| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：边境牧羊犬 |
| 年龄：3个月 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：否 | |
| 诊断：动脉导管未闭 | |
01 主诉及病史
体检经超声心动图发现动脉导管未闭（PDA）。
02 检查
黏膜呈粉红色、湿润，毛细血管再充盈时间小于2秒，可触及左基底连续性杂音和股动脉搏动。
胸片显示左侧心脏肿大和肺循环过度（下图）。
超声心动图显示左心房和左心室严重扩张：左心房/主动脉（LA:Ao）= 2.04（<1.6），左心室舒张内径（LVIDDN）=3.02（≤1.7）和巨大的PDA，其最小膜和腔直径分别约为5.2 mm和10.3 mm（下图）。证实PDA左向右流动，收缩压梯度为102 mmHg，舒张压梯度为41 mmHg。同时还发现二尖瓣轻度反流。
兽医认为入路部位的股动脉直径太小（收缩期为1.6 mm），无法安全导入8、9或10 mm的ACDO。因此尝试使用16 mm AVPII进行闭塞，设备直径与腔直径之间的比率为1.6，略高于推荐比率（1.2-1.5）。
03 手术
犬左侧卧位，分离右颈静脉，将11 Fr、10 cm长的血管导入鞘插入颈静脉。然后将一根4 Fr、65 cm长的诊断导管插入颈静脉，同时插入一根预置的直头亲水性0.035英寸、150 cm长的导丝。
在透视引导下，导丝和导管通过右心室进入肺动脉，以逆行方式穿过PDA，直到导管尖端到达降主动脉。移除导丝后，使用3 mL碘海醇（240 mg/mL）进行血管造影，显示PDA的形态（长9 mm，最大腔宽度10.4 mm，PDA管口最小直径5.4 mm）。
血管造影后，将一根硬度为0.035英寸、长175 cm的标准J形尖端导丝推进降主动脉，然后拔出诊断导管。将内径为2.54 mm的7 Fr、40 mm导向鞘套在导丝上推进降主动脉，作为输送鞘，然后将导丝和扩张器一起移除。通过输送鞘将16 mm AVPII置入PDA腔内。然而在部署之前，立即发生了”拉穿”肺动脉的情况（下图）。装置被缩回并取出。
随后选择了一个12 mm的mVSD闭塞装置，两个圆盘的直径均为20 mm，装置腰围为12 mm，连接腰围的长度为7 mm。之所以选择这种装置，是因为较大的AVPII装置宽18 mm，而且考虑到拉通的简便性和即时性，认为宽度小了2 mm的装置即使成功植入，也无法保证术后不会发生栓塞。此外下一个尺寸的AVPII（18 mm）是mVSD（14 mm对7 mm）的两倍。因此认为较大的AVPII装置可能会阻塞主动脉或肺动脉。
将之前顺时针拧紧在导丝上并导入其装载器的设备插入输送鞘，然后小心推进，直到远端圆盘在PDA附近的降主动脉中展开。然后将部分展开的mVSD装置、连接的导丝和输送鞘同时轻轻向后拉，直到远端圆盘啮合PDA的膜并卡在导管腔中。
进一步缩回导引鞘，使该装置的中央组件在PDA腔内扩张。然后牵引整个系统，随后在主肺动脉内扩张近端圆盘。然后用推拉手法测试装置的稳定性，超声心动图验证分流是否停止以及mVSD肺动脉盘的位置是否正确，然后展开装置（下图）。
放置装置期间，所有参数（饱和度、有创血压、潮气末二氧化碳）均保持在生理范围内。PDA 闭塞后，血压升高（从96/40/58 mmHg升至120/50/73 mmHg），心率降低（从100 bpm降至65 bpm）。通过输送导管进行了血管造影，证实PDA完全闭合。
04 预后
术后3小时和24小时的超声心动图检查显示PDA完全闭合，mVSD装置位置正确（下图），左心容量过载明显减轻（LA:Ao从1.72降至1.3，LVIDDN从2.49降至2.43）。 3个月后的超声心动图检查证实PDA完全闭合，没有残余分流，装置定位正确，二尖瓣轻度反流消失，心腔反向重塑（体重11.9 kg，BSA 0.54，LA:Ao=1.14，LVIDDN=1.94）。
05 讨论
动脉导管未闭（Patent duct arteriosus，PDA）被认为是犬最常见的先天性心脏病[1,2,3]。尽管某些犬种易患此病，但此病可发生在任何犬种，而且雌性犬多于雄性犬[4,5]。
左向右分流PDA可导致病理性肺循环过度和左侧容量负荷过重，从而可能导致充血性心力衰竭。患有巨大PDA且仍未闭合的犬通常会在1年内死亡[6]。
多维成像描述了多种PDA大小和形态[7]。在考虑微创经导管闭合时，PDA形态、大小和用于血管通路的动脉大小的这种变化都会影响闭合建议和设备选择[7]。
一家医疗器械公司开发了一种专门用于PDA犬的经导管闭合器——Amplatzer犬导管闭塞器（ACDO），心脏病专家目前认为它是左向右分流PDA犬的首选治疗方法[8,9]。
该装置采用微创控制导管输送系统，易于部署，并发症发生率低，而且尺寸范围广，可用于多种PDA的闭合。然而ACDO输送系统的尺寸以及需要通过经动脉途径使用该装置限制了它在小型犬中的使用，尤其是在出现大尺寸PDA时[10,11]。
此外，需要结扎股动脉或长时间压迫血管会导致严重的局部并发症[12]。因此，研究人员对无法进行常规ACDO闭合的狗进行了Amplatzer血管塞II（AVPII）检查，以通过经静脉方法对PDA进行介入闭合[11-15]。
肌型室间隔缺损（mVSD）封堵器已获美国FDA批准用于经导管VSD封闭，它有两个同心圆盘和一个腰部，可容纳室间隔较厚的部分。与AVPII的圆柱形相比，mVSD封堵器的腰盘比很高，从0.44到0.69不等，与ACDO设备相似。
在PDA直径大而长度短的情况下，PDA可被视为类似于主动脉肺窗，以达到闭合目的[16]。在这种情况下，VSD封闭装置可能比AVPII更合适。此外，双瓣可降低栓塞风险。
在人类方面，Trehan等人[17]报道了在三名主动脉肺窗患者中成功使用mVSD闭塞器的案例，而Demkow等人[18]则使用mVSD闭塞器关闭了一个16 mm的高血压PDA。
其他研究者也报告了使用VSD闭塞器成功关闭了其他装置失败的大型PDA[16,19-26]。目前，还没有报告详细说明在狗的PDA闭合中使用mVSD闭塞器的情况。本病例报告详细介绍了一种mVSD闭塞器在一只患有大PDA的小型犬身上的应用情况，该PDA无法用ACDO或AVPII闭塞器关闭。
参考文献
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