 | 品种：混种犬 |
| 年龄：11岁 | |
| 性别：雄 | |
| 诊断：念珠菌病 | |
01 主诉及病史
一天前被一只珍岛犬咬伤。
在当地医院对左腹股沟附近疝出的肠管进行了紧急固定和缝合。咬伤部位包括腹部、胸部和脊椎骨附近。因呼吸不稳定，怀疑多处肋骨骨折继发肺损伤转诊。
02 检查
体重4.8千克。就诊时被诊断为早至晚期失代偿性休克，疑似脓毒性休克。直肠温度34.6°C，心率160次/分，呼吸频率44次/分，收缩压50 mmHg，脉搏微弱。粘膜呈淡粉色，毛细血管再充盈时间略有延迟，为2秒。
左侧腹胸部还有一个大的开放性伤口，暴露出皮下组织和疝出物，左侧腹股沟伤口已在当地动物医院缝合（下图）。
↑(A)右侧卧位观察到的左胸腹部开放性伤口，软组织疝出（箭头）和左腹股沟伤口（箭头），已在当地动物医院缝合。(B)在同一位置观察到的靠近胸骨的右胸腹部开放性伤口（箭头）。
还出现了癫痫发作，注射了地西泮（0.5 mg/kg IV）。
为解决低血压，输注了1.5倍休克剂量（30 mL/kg）的晶体液和0.5倍休克剂量（2.5 mL/kg）的高渗盐水。但收缩压并没有改善，因此，开始以0.1 μg/kg/min恒速输注去甲肾上腺素，后来又增加到0.2 μg/kg/min。收缩压最终恢复到正常范围（100-140 mmHg），但该犬仍处于昏迷到半昏迷状态。
C反应蛋白（9.1 mg/dL [0.1-1]）、乳酸（5.41 mmol/L [0.5-2.5]）、葡萄糖（149 mg/dL [70-143]）、血尿素氮（85 mg/dL [7-27]）、肌酐（3.4 mg/dL [0.5-1.8]）、磷（14.3 mg/dL [2.5-6.8]）和d-二聚体（1947.81 ng/mL [50-250]），血栓弹力图显示高凝状态。
X光片显示左侧第8根肋骨和右侧第11-12根肋骨同时骨折，并伴有气胸和血胸（下图）。第二天进行的超声显示右肺无气，表明肺挫伤。
↑ 右侧第11-12肋骨和左侧第8肋骨骨折（箭头）。右肺中叶和尾叶之间的分界线（箭头）以及右侧肋膈沟变钝表明肺部因气胸或胸腔积液（如血胸）而回缩。整体肺不张程度升高。
03 治疗
胸部伤口按开放性伤口处理，清洗并包扎了3天。随后病情稳定，伤口没有再出现坏死或分泌物。
住院第3天，全麻下进行了手术，重建胸壁，清创并缝合咬伤伤口。使用咪达唑仑（3 mg/kg IV）和丙泊酚（4 mg/kg IV）诱导麻醉，异氟醚维持麻醉。为了探查胸腔并重建右胸壁，进行了右肋间胸廓切开术和闭合术。左侧卧位，在右侧第8肋间做切口。胸腔检查发现胸腔内有血清脓液，右侧中叶和尾叶有明显的肺挫伤（下图）。采集了一些样本进行微生物培养，包括胸腔积液、右侧第11肋骨骨折周围的坏死组织和肺拭子。由于主人经济拮据，没有对坏死组织进行组织病理学检查。用温生理盐水灌洗了胸腔和胸壁，并重建了右侧第11-13肋骨之间的胸壁。
↑ 对右侧胸腔进行探查，发现右侧中叶和尾叶有明显的肺挫伤。
常规胸腔闭合后，在切口附近的右侧第11肋骨周围进行多处预置缝合，并用简单的连续缝合线缝合腹锯肌、鳞状肌和胸肌。在常规胸腔闭合之前，用套管通过右侧第8肋间隙插入12 Fr胸管（下图）。常规缝合皮下组织和皮肤。
↑ 在右侧第11肋骨骨折处周围观察到血性胸腔积液和坏死组织，并采集肺拭子样本进行微生物培养。取样后，对胸腔和胸壁进行了常规灌洗和闭合。关闭胸腔前，从右侧第8肋间隙插入12 Fr胸管。
在对右胸腔进行常规皮肤闭合后，调整为右侧卧位，以清创和闭合左腹腔开放性伤口。用0.9%的生理盐水和0.05%的洗必泰清洗伤口。切除疝出软组织后，确认为腹部脂肪（下图），进行了标准伤口闭合。术后对颈静脉采集的血液进行了培养。
↑ 左侧胸腔内探查显示，左侧胸腔开放伤口处的疝出组织为腹部脂肪。
术后支持性护理包括等渗晶体液（血浆溶液A）、镇痛、积极的抗菌药、止吐药、胃肠道保护剂和抗凝治疗。镇痛最初采用芬太尼（4μg/kg/h IV）和利多卡因（1.2 mg/kg/h IV）以恒速输注的方式进行。
术后第1天，停止输注芬太尼和利多卡因，取而代之的是芬太尼贴片（4μg/kg/h TD）和美洛昔康（0.1 mg/kg PO q24h）。最初采用的经验性抗菌疗法包括头孢他啶（20 mg/kg IV q8h）、甲硝唑（15 mg/kg IV q12h）和恩诺沙星（20 mg/kg IV q24h）。根据药敏试验结果，抗菌药物改为阿莫西林/克拉维酸（13.75 mg/kg IV q12h）和甲硝唑（15 mg/kg IV q12h）以覆盖已确定的致病菌——粪肠球菌，但此时真菌培养结果仍未出来。此外，还开始使用马罗吡坦（1 mg/kg SC）和抗凝药物，包括氯吡格雷（负荷剂量10 mg/kg IV q24h；维持剂量4 mg/kg IV q24h）和达肝素钠（150 U/kg SC q8h）。
第5天，出现阵挛性面部抽搐，这是一种局灶性癫痫发作。
第7天，右胸腔手术部位出现开裂（下图）。又对开裂处进行了取样，以进行培养。血液学显示中度贫血，红细胞3.87×10^12/L [5.7-8.8]，白细胞增多（53.25×10^9/L [5-17]），淋巴细胞增多（36.62×10^3/μL [1-5]）和单核细胞增多（15.83×10^3/μL [0.2-1.1]）。C反应蛋白水平仍高（6 mg/dL [0.1-1]），但与手术时相比有所降低。右胸壁坏死情况恶化，因此在轻度镇静的情况下进行了清创术。手术过程中，发现右侧第7和第10肋软骨交界处软骨坏死导致肋软骨分离。清创后，对胸腔开放性伤口进行了麦卢卡蜂蜜治疗，以促进肉芽组织形成并减轻炎症，直至伤口闭合。
↑ 住院第7天，观察到右胸腔手术闭合部位因持续感染和发炎而出现开裂。在轻度镇静下进行了手术清创。清创后，在右侧第7和第11肋软骨交界处发现肋软骨分离（箭头）。
胸腔积液样本中未培养出真菌。但从右侧第11根肋骨骨折周围的坏死组织和肺拭子样本中培养出了光滑念珠菌。从血液中也培养出了光滑念珠菌，表明患有全身性念珠菌血症。在住院第9天，增加了治疗念珠菌感染的伊曲康唑（10 mg/kg PO q24h）。
04 预后
经过抗真菌治疗后，意识水平有所改善，胸腔积液也逐渐减少。
第15天，C反应蛋白水平正常（0.8 mg/dL [0.1-1]）。虽然白细胞计数（42.91×10^3/μL [1-5]）和D-二聚体水平（1,226 mg/mL [50-250]）仍升高，但正在稳步下降。
第17天，由于胸腔积液消失，胸管被拔除。
第18天，胸腔开放性伤口产生了足够的肉芽组织，可以进行闭合（下图），因此进行了常规伤口闭合。
↑ 第18天，使用抗真菌药物伊曲康唑后，伤口成功形成肉芽组织并闭合。
第22天，伤口闭合4天后出院，未出现任何并发症（下图）。
↑ 右胸常规伤口闭合4天后，伤口愈合良好，无任何炎症或开裂。
出院后13天和48天的随访显示，患者仍然健康（下图）。血液培养证实没有微生物生长，治疗结束。
↑ 伤口闭合18天后（初次就诊35天后），伤口充分愈合后拆除皮肤缝线。
为了确定念珠菌的感染途径，又从咬伤患者的狗身上采集了口腔拭子，并从患者居住的土壤中采集了样本。从口腔培养物中发现了季也蒙念珠菌（Candida guilliermondii，现已修订为Meyerozyma guilliermondii）和其他微生物，而在土壤培养物中则没有发现念珠菌或其他真菌。
05 讨论
念珠菌（Candida）是一种酵母菌，属于酵母科[1]。念珠菌通常栖息在哺乳动物的胃肠道、生殖道、上呼吸道和口腔黏膜上。免疫抑制患者可通过破损的粘膜屏障感染这种菌，从而引发念珠菌病[2]。
念珠菌感染的常见危险因素包括糖尿病、使用广谱抗菌药物或皮质类固醇、静脉注射导管置入和肠外营养[1]。念珠菌病包括所有影响皮肤、粘膜、血液和深层器官的念珠菌相关感染[2]。血液中的念珠菌感染（称为念珠菌血症）和侵入深层器官的念珠菌感染被定义为侵袭性念珠菌病[2]。
在人类中，念珠菌是最常见的真菌感染病原体[3]。许多类型的念珠菌都能引起念珠菌病，但大约90%的念珠菌病是由以下五种念珠菌引起的：白色念珠菌（C. albicans）、光滑念珠菌（C. glabrata）、热带念珠菌（C. tropicalis）、近平滑念珠菌（C. parapsilosis）和克柔念珠菌（C. krusei）[3]。虽然白色念珠菌是念珠菌病最常见的病因，但最近由于氟康唑耐药性的产生，除白色念珠菌以外的念珠菌感染显著增加[4]。念珠菌可通过皮肤和全身途径传播[4]。
与人类似，念珠菌也会伺机感染免疫抑制的动物[5]，如感染细小病毒的动物[6]。在各种念珠菌病病例中，念珠菌是一种自然发生的真菌，包括皮肤念珠菌病[7]、与念珠菌相关的尿路感染[8-10]和肠道念珠菌病[11]。在狗身上，念珠菌病不仅可以作为机会性感染发生在粘膜上，还可以发生在其他部位，如腹膜[12,13]、骨骼[14]、关节[15]和眼睛[16]。然而，关于全身性念珠菌病（包括脓毒血症性淋巴结炎[17,18]和念珠菌血症[19]）的报道却寥寥无几。
有几项研究报告了动物感染念珠菌的病例，但犬感染光滑念珠菌的病例很少见[13,14]。虽然有人类被狗咬伤后感染念珠菌的病例[20,21]，但既往还没有狗被其他狗咬伤感染念珠菌的病例报道。
关于咬伤的伤口，最有可能的感染源是咬人动物的口腔微生物群[24]。较少见的情况是，病原体可能来自环境或患者的皮肤[24]。为了确定光滑念珠菌的感染途径，采集了咬伤患者的狗的口腔拭子样本和患者居住地区的土壤样本。从口腔样本中培养出了季也蒙念珠菌和其他微生物。在土壤培养物中没有发现念珠菌，但发现了镰刀菌和其他菌。在就诊时对伤口进行的培养发现了粪肠球菌，这是一种通常不存在于皮肤正常菌群中的微生物[29]。
总之，本研究中报告的由咬伤引起的全身念珠菌病在狗中尚属首例。在处理咬伤伤口时，必须考虑真菌感染的可能性，并首先进行真菌培养。如果在积极抗细菌治疗后感染和炎症仍然存在，则应考虑使用伊曲康唑等经验性抗真菌药物。
文献来源：Geum YJ, Han HJ. Case report: A rare secondary systemic candidiasis as a bite wound complication in a dog. Front Vet Sci. 2024 Oct 23;11:1418194.
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