 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：7岁 | |
| 性别：雄 | |
| 诊断：胰石症 | |
01 主诉及病史
精神萎靡约7天，并呕吐未消化的食物，但食欲正常。
02 检查
初诊（第0天），体重6.82千克。血液检查显示轻度正细胞正色素性贫血（红细胞5.3-5.9×10^6/µl [5.92-9.93]）和淋巴细胞减少（924-1162/µl [1200-8000]）。接受了支持性治疗，包括皮下注射、复合维生素B注射剂和马罗吡坦。出院时服用了含铁、铜、硫胺素、核黄素、烟酸和B族维生素的补充剂。
第21天，体重6.68千克，偶尔呕吐，但活动能力有所改善。轻度贫血和淋巴细胞减少持续存在。
第49天，体重6.09千克。贫血和淋巴细胞减少持续存在，血糖略升高（182 mg/dl [64-170]）。进行了总甲状腺素（T4）和尿液分析，结果无异常。
第55天，体重5.79千克，其他方面无异常。胸部和腹部X光片显示，前腹部有大量结石（下图）。
↑ 术前胸部腹背X光片。前腹部可见多个大小不一的矿物质不透光影。
↑ 术前右侧腹部X光片。胃部腹侧可见多个大小不一的矿物不透光影。
腹部超声进一步确定结石位于胰管内（下图）。
↑ 胰腺右侧的超声图像，含有多个高回声、阴影结构（胰腺结石，CALCULI）。
发现胰腺右侧肿大，中央导管扩张近1 cm，符合胰液阻塞（下图）。胃和结肠阴影遮挡了左侧胰腺和胰体的视野。其他异常包括肝实质轻度斑驳、高回声，肾结构中度减弱，小肠轻度增粗。
↑ 腹部超声显示明显扩张的胰管（DUCT）充满无回声液体，并伴有圆形高回声阴影结构（胰腺结石，CALCULI）。
胃肠道检查显示钴胺素降低，叶酸正常，猫胰腺特异性脂肪酶（Spec fPL）升高。开了马罗吡坦和米氮平，并建议它进行手术会诊以解决梗阻问题。
由于有关梗阻性胰腺结石治疗的信息有限，患者有两种手术选择：(1) 体外冲击波碎石，并进行内窥镜评估；（2）腹部探查，并进行全面的消化道活检、十二指肠乳头评估、胰管评估、取石（如果可行）以及潜在的支架植入。主人选择了第二种方案。
第63天，术前全血细胞计数和生化检查显示持续性轻度贫血，手术时体重为5.70千克。超声心动图显示心脏无杂音。
03 手术
手术结果显示，右侧和左侧胰腺弥漫性萎缩，呈结节状变化。观察到一条严重扩张的胰管（长约1 cm）穿过两侧胰腺，管内有大量可触及的结石。十二指肠大乳头是通畅的，胆汁可以自由流动。但尝试对十二指肠小乳头进行插管，无论是顺行还是逆行，都没有成功。
沿着扩张的胰腺附属导管进行垂直切口，可以取出光滑、淡白色的结石，但并非所有结石都能取出。采集了导管内拭子样本进行培养。对十二指肠小乳头进行插管仍然不可行；因此，通过在扩张的胰管上切开的切口，将20 G导管顺行插入十二指肠腔。一根导线穿过导管，然后将2.5 Fr双尾输尿管支架穿过新建立的十二指肠小乳头，进入右侧胰腺的胰腺导管，部分延伸至左侧胰腺（下图）。
↑ 手术技术示意图。(a)在扩张的胰腺附属导管处，通过切口将20G的导管顺行插入。(b)将一根导线穿过导管。(c)将2.5 Fr双尾输尿管支架穿过导线，并引导其通过新建立的十二指肠小乳头进入胰管。(d)在胰管和十二指肠腔内将支架缝合到位；然后缝合十二指肠和胰管插入口。A=十二指肠大乳头；B=十二指肠小乳头和阻塞部位；C=十二指肠切口；D=切开胰腺副导管；E=20 G导管。
支架在胰管内用一根5-0缝线缝合，在十二指肠腔内分别用三根5-0缝线缝合。十二指肠切口用3-0缝线简单间断缝合，胰管切口用5-0缝线简单连续缝合。进行了全层胃肠道系列检查和肝脏活检。术后X光片证实支架放置得当，胰管中仍有结石（下图）。
↑ 术后右侧腹部X光片。胃的腹侧和后部可见多个大小不一的矿物影（胰腺结石）。头侧至腹腔中部可见双尾输尿管支架。
↑ 术后腹部X光片。在头侧、中腹部可见双尾输尿管支架，并延伸至右外侧腹部。前腹部可观察到许多大小不等的矿物影（胰腺结石）。
术后给予渐进式芬太尼持续输注（4 µg/kg/h IV）镇痛，马罗吡坦（1 mg/kg IV q24h）和多拉司琼（0.5 mg/kg IV q12h）止吐，氨苄西林-舒巴坦（22 mg/kg IV q8h）和晶体液（45 ml/kg/day IV）。
胰腺活检的组织病理学检查显示，胰腺严重萎缩，中度淋巴细胞性、中性和嗜酸性间质性胰腺炎伴有纤维化，符合胰管结石。从消化道和肝脏活检样本中还观察到轻度三联症，其特征是轻度门脉性肝炎和慢性肠炎。胰管培养发现了巴氏杆菌和两株放线菌，对所有抗生素都敏感，没有分离到厌氧菌。胰管结石分析报告显示含100%碳酸钙。
04 预后
48小时后出院，临床症状有所改善，食欲良好，并服用了丁丙诺啡（0.015 mg/kg PO q8-12h）、阿莫西林-克拉维酸（13 mg/kg PO q12h）、米氮平（0.6 mg/kg PO q72h）、马罗吡坦（1.4 mg/kg PO q24h）和钴胺素（250 µg PO q24h）。广谱抗生素出院后继续使用，以最大限度地降低手术风险，预防胰腺感染。
第78天，体重增加到6.14千克，增长了近8%。
第92天，表现良好。腹部超声显示有残留的胰腺结石、持续的胰管扩张和一个在位支架。钴胺素水平正常，叶酸正常，Spec fPL持续升高。
第149天，体重增加到6.68千克（增加了17%），全血细胞计数和生化指标无异常。
术后21个月，因不明原因的疾病而被安乐死，但主人称患者的总体预后和生活质量都很好。
05 讨论
胰腺炎的组织病理学证据可见于67%的猫，包括45%看起来健康的猫[1]。虽然猫胰石症的病因尚不清楚，但人类的慢性胰腺炎与50-100%的胰石症有关[2-6]。在兽医领域，牛的胰石症偶有报道，狗的胰石症也在实验中得到证实，而猫的胰石症只有6例[7-17]。本病例报告介绍了一种解决梗阻性胰石症的创新方法，即使用2.5 Fr双尾输尿管支架重建十二指肠小乳头。
6例胰石症猫中的3只进行了腹部探查手术，取出胰腺结石以解决梗阻问题，但只有1例存活了两年。3例未选择手术治疗的患者被安乐死[7-12]。人类梗阻性胰胆管结石的治疗方法包括内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石术、体外超声碎石、手术引流和切除以及结石溶解。ERCP适用于5 mm以下的结石，而体外超声碎石和内窥镜检查适用于5 mm以上的结石[6]。
在小动物中，激光碎石治疗各种结石等技术的进步表明，激光碎石治疗有可能适用于胰腺结石的治疗[18]。在一只猫身上成功实施了胰十二指肠造口术，切除了胰腺脓肿，使其长期存活[19]。因此，胰肠吻合术也是治疗猫阻塞性胰石症的可行方案。
在猫病例中，胰石由100%的碳酸钙组成，只有一个病例的胰石由一水草酸钙和磷酸钙按50:50的比例混合而成[1-6]。这反映了类似人类病例中的胰石蛋白下调导致胰液中碳酸钙增加，沉淀在无定形的胰石上的情况[2,6]。
此外，有一种理论认为，慢性胰腺炎时胰管部分阻塞和胰液淤积是结石形成的原因。实验证据显示，46.7%的胰管部分梗阻犬发现了胰腺结石，而完全梗阻犬未发现结石[13]。本患者有部分梗阻，十二指肠小乳头不通畅，证实了这一假设。
本病例标志着首次有记录地使用双尾支架重建阻塞性胰石症的胰管。选择双尾输尿管支架的原因是其耐用性和适合永久性放置，其材质为聚氨酯，以确保生物相容性[23]。这种支架最初用于输尿管，后来成功应用于内窥镜胆囊支架植入术和儿童胰腺假性囊肿的引流术[24,25]。
对于有反复胰腺炎和体重逐渐减轻病史的猫，应将胰胆管结石视为潜在的鉴别诊断。目前建议对猫进行手术治疗，尽管现有数据有限，但体外超声碎石仍然是一种可行的选择。猫的预后和存活率并不乐观，在很大程度上取决于患者发病时的稳定性、疾病的慢性化程度和合并症。
总之，本病例是采用双尾输尿管支架治疗猫阻塞性胰石症的一种新方法。此外，本病例还证实了胰腺结石可在患有慢性胰腺炎的猫身上表现出来这一观点，并增加了这些结石形成的理论依据。
文献来源：Chang L, Taylor JA. Use of a double pigtail ureteral stent for surgical management of obstructive pancreatolithiasis in a feline patient. JFMS Open Rep. 2024 Dec 17;10(2):20551169241288217.
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