01 定义/概述
- 直肠和肛门脱垂是根据受影响的组织层面来区分的。
- 肛门脱垂（不完全脱垂）是指肛门直肠粘膜通过肛门口向外突出。
- 直肠脱垂（完全脱垂）是指直肠肠管全层通过肛门口向外突出。
02 病因/发病机制
- 肛门脱垂可能会在排便时发生，尤其是在粪便又硬又干的情况下，但通常会自行减轻。
- 如果脱垂持续存在，肛门粘膜会变得红肿，需要治疗。
- 任何导致长期排便困难的疾病都可能导致直肠脱垂。
- 一旦开始脱垂，持续用力会导致更多组织外翻，表现为拉长的肿块。
- 脱出的组织会变得水肿，随着持续暴露，粘膜可能会呈暗红色或黑色，并出现溃疡或坏死。
1. 受影响的系统
- 胃肠道
03 病史
- 任何年龄、性别或品种的猫狗。
- 曼克斯猫：导致无尾的基因突变也会导致骶骨、脊椎和脊髓畸形，从而造成肛门松弛。
- 有寄生虫的幼犬或腹泻的猫发病率较高。
1. 风险因素
- 导致腹泻和肛门松弛的胃肠道疾病，如寄生虫病、结肠炎/小肠炎、便秘/排便困难、直肠异物、直肠偏曲和憩室、直肠炎以及直肠或肛门肿瘤。
- 泌尿系统疾病，如膀胱炎、泌尿系统结石、前列腺炎、前列腺肥大和尿道狭窄。
- 会阴、直肠或泌尿系统手术（如会阴疝成形术）后出现排便困难。
2. 病史发现
- 排便困难：一些主人认为这是由于便秘。
- 腹泻。
- 肛门可见肿块突出。
- 近期做过会阴手术。
04 临床表现
- 肛门脱垂：排便后从肛门口突出的肛门黏膜突出物。
- 直肠脱垂：含直肠组织的细长圆柱形管状物从肛门口伸出（图1）。
图1. 一例幼猫的直肠脱垂。
05 鉴别诊断
- 脱垂性肠套叠：通过以下方式排除：①将手指或钝性探头穿过肿块和肛门之间（图2-3）（探头在接触穹窿之前不应穿透超过1-2 cm；如果探头轻易穿过5-6 cm，则怀疑是脱垂性肠套叠）；②腹部超声检查（寻找增加的肠道分层）。
- 肿瘤：通过触诊、细针穿刺和细胞学检查和/或活检和组织病理学排除。
图2. 直肠脱垂与脱垂性肠套叠的区别在于试图将手指插入肛门和脱垂组织之间。在这种情况下，手指可以插入近10厘米，证实脱垂性肠套叠。
图3. 肠套叠术中照片。
06 诊断
- 直肠指诊。
1. 全血细胞计数/化学/尿液分析
- 通常无异常。
2. 其他实验室检查
- 粪便检查可以确认寄生虫。
3. 影像学检查
- 腹部放射线检查：可能显示异物、前列腺肥大、囊性结石或结肠粪便膨胀。
- 腹部超声检查：可能显示前列腺肥大、囊性结石、膀胱壁增厚或肠套叠。
4. 其他诊断性操作
- 结肠镜检查可能有助于评估反复脱垂的根本原因。
5. 病理学发现
- 通过外观和组织温度评估脱垂组织的活性。
- 活性组织出现肿胀和充血，切面渗出红色血液；失活组织呈深紫色或黑色，切面渗出深色血液。
- 可能存在溃疡。
07 治疗
- 大多数脱垂可以在复位后手术缝合成功治疗（图4）。
图4. 手动复位脱垂组织后，放置了一个松散的荷包缝线。应进行直肠检查以确认脱垂已完全回纳。
- 对于失活组织的脱垂或脱垂无法回纳时，需要手术切除和吻合。
- 结肠固定术适用于复发性脱垂。
1. 首选药物
- 基于粪便检查的驱虫药。
- 大便软化剂：多库酯钠（狗50-200 mg，PO，q8-12h；猫50 mg，PO，q12-24h）或乳果糖（10 g/15 mL溶液或糖浆，1 mL/4.5 kg，q8-12h直至生效）；在取出缝合线后继续使用2-3周。
2. 护理
- 保持会阴区域清洁。
3. 饮食
- 喂食低残留饮食，直到去除缝合线。
4. 手术注意事项
（1）保守处理
- 全麻有助于将组织回纳。
- 使用润滑剂和轻柔按摩，轻轻回纳肛门脱垂的组织；如果存在严重肿胀，局部渗透剂可能会有所帮助。
- 使用单丝不可吸收缝线在粘膜皮肤交界处进行荷包缝合，以帮助保持和防止急性复发；将缝线放得足够松，以留出排便的空间。缝合时可以将注射器盒或其他钝器插入直肠，以避免缝线过紧。
- 缝线通常在3-5天内拆除，但必要时可以保留更长时间。
- 建议定期将局麻药（如1%地布卡因）放入直肠，以防止牵拉损伤。
（2）直肠切除吻合术
- 当脱垂无法回纳或脱垂组织无法存活时。
- 对患者进行麻醉，使其仰卧，后腿放在带衬垫的手术台末端，尾巴绑在背部。
- 使用硬膜外麻醉有助于治疗并缓解不适。
- 服用预防性抗生素（如静脉注射头孢唑林22 mg/kg或头孢西丁30 mg/kg）。
- 无菌准备并覆盖会阴区域。
- 将润滑良好的探头（如注射器筒或外壳）放入直肠，以方便放置缝线（图5）。
图5. 一例狗的不可回纳性脱垂。将注射器放置在脱垂部位，然后将3根缝线穿过脱垂的两层，以防止在切除脱垂时近端节段缩回。
- 放置3-4条全层缝线，将肠套叠的两层缝合在一起。
- 切除距离肛门1-2 cm的脱垂直肠组织。在缝线之间的每个节段中顺序切割和缝合直肠组织可能更容易，特别是在存在张力的情况下（图6）。
图6. 在切开所有层后，使用简单的间断缝线在背中线上开始吻合。一定要将每一层的粘膜下层结合起来。
- 用3-0或4-0可吸收缝线缝合荷包两端。缝线必须与两个节段的粘膜下层接合（图7）。
- 拆除两端的标记缝线，减少脱垂。
- 如果手术后里急后重仍然存在，可以放置荷包线。
图7. 直肠吻合术完成。背侧和腹侧缝合标记线较长，以防止在吻合完成之前缩进盆腔。
（3）结肠固定术
- 当多次尝试保守治疗后直肠脱垂仍复发，建议进行结肠固定术。对于复发性脱垂，结肠固定术优于直肠切除吻合术。
- 麻醉后夹住并准备好腹侧腹部。
- 让患者仰卧，进行腹侧中线剖腹术。
- 暴露结肠，对靠近骨盆的降结肠进行头侧牵引。助手可以通过肛门协助复位，并通过目视检查和直肠触诊验证复位是否完成。
- 切口和非切口性结肠固定术均已描述，且同样有效。作者通常在直肠脱垂病例中进行非切口性结肠固定术。
- 在保持降结肠头侧牵引力的同时，使用2-0或3-0单丝可吸收或不可吸收缝线，在降结肠的非肠系膜侧边界和中线外侧约2.5-3 cm处的左腹壁之间放置一排5-6条间断缝线（图8）。
- 将结肠向中线滚动，然后放置第二排缝线。
- 结肠中的缝线必须与粘膜下层接合，但应避免穿透管腔。
- 一些兽医建议用手术刀片或干海绵剐蹭结肠和体壁的浆膜，但这种方法在增强粘连形成方面的疗效尚未得到评估。
- 闭合腹部切口。
图8. 结肠固定术治疗复发性直肠脱垂。在腹外侧体壁和降结肠之间放置两排间断缝线，同时保持结肠上的头侧方向牵引。
