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01 定义/概述
- 在神经介导下，将胃内容物从口腔中强行反射性地排出。
- 急性呕吐的定义是呕吐持续时间短（<5-7天）、频率不定。
02 病因/发病机制
- 在中枢神经和激素控制下的一系列复杂的反射活动，涉及胃肠道、腹部和呼吸肌的协调。
- 通常先出现恶心的前驱症状。
- 在第一阶段，唾液分泌增加，其中的碳酸氢盐可润滑食道并中和胃酸。
- 随后胃和食管蠕动减少，近端小肠逆行蠕动增加。
- 第二阶段包括反胃，即腹部肌肉和横膈膜用力收缩，从而产生胸内负压和腹内正压，以促进胃内容物经口排出。
- 在第三阶段，胃内容物被排出。通过腹肌和膈肌产生的力量，胸腔内压从负压变为正压。同时，呼吸受到抑制，鼻咽和声门关闭以防止误吸。
- 拉伸感受器、化学感受器和渗透压感受器受到刺激时，神经会被激活，从而引起呕吐。这些感受器遍布胃肠道、肝胆系统、泌尿生殖系统、腹膜和胰腺（十二指肠的感受器最多）。
- 体液刺激通过化学感受器触发区介导，血脑屏障的通透性更高。
- 猫化学感受器触发区的多巴胺能受体发育不良，因此对阿朴吗啡或D2多巴胺能受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）反应不佳。
- 高级中枢可导致精神性呕吐，来自前庭器官的输入（如晕车、前庭疾病）可刺激催吐中枢。
1. 受影响的系统
- 心血管：低血容量导致心动过速、粘膜苍白和脉搏微弱；低钾血症可导致心律失常。
- 胃肠道：反流性食管炎。
- 代谢：电解质和酸碱异常（如低钾血症、低钠血症、低氯血症、代谢性碱中毒）、肾前性氮质血症和脱水。
- 神经系统：嗜睡。
- 呼吸系统：吸入性肺炎、呕吐物反流到鼻咽部引起鼻炎。
03 病史
1. 风险因素
- 食物不良反应：急性呕吐最常见的原因；不谨慎（进食过快、摄入异物）；不耐受（如突然改变饮食、过敏）。
- 药物：抗生素、消炎药（皮质类固醇、非甾体抗炎药）、化疗药、洋地黄、麻醉药、甲苯噻嗪。
- 消化道炎症：感染性肠炎：病毒（细小病毒、犬瘟热病毒、冠状病毒）、细菌（沙门氏菌、弯曲杆菌、螺旋杆菌）、立克次体（鲑鱼中毒）；出血性胃肠炎。
- 胃十二指肠溃疡。
- 消化道梗阻：异物、肠梗阻、肿瘤、肠套叠、回肠炎、便秘、粘膜肥厚。
- 全身性疾病：尿毒症、肝功能衰竭、败血症、酸中毒、电解质失衡（低钾血症、低钙血症、高钙血症）。
- 腹部疾病：胰腺炎、腹膜炎、脓胸。
- 内分泌疾病：肾上腺皮质功能减退、糖尿病酮症酸中毒。
- 神经系统疾病：前庭功能紊乱、脑膜炎、脑炎、中枢神经系统创伤。
- 寄生虫病：蛔虫、贾第鞭毛虫、旋毛虫、胎儿三毛滴虫（猫）。
- 中毒：铅、乙二醇、锌、霉菌毒素、室内植物。
- 其他：过敏性休克、中暑、晕车、疼痛、恐惧。
2. 病史发现
- 不同程度的呕吐食物和/或液体。了解病史时必须区分呕吐和反胃。
- 摄入异物。
- 不同程度的嗜睡和食欲减退；可能出现腹泻和/或便血。
04 临床表现
- 可能包括脱水（如粘膜干燥、皮肤张力减弱、眼球下陷、粘膜苍白、心动过速、脉搏微弱）、肠积液、肠鸣音过强、腹痛（局部疼痛，如异物、胰腺炎、肾盂肾炎、肝病，或弥漫性疼痛，如腹膜炎、严重肠炎）或腹部压痛（如异物、胰腺炎、肾盂肾炎、肝病，或弥漫性疼痛，如腹膜炎、严重肠炎）、 或腹部肿块（如异物、肠套叠、内脏扭转）。
- 直肠检查时可能会发现腹泻或便血。
- 可能出现感染性和炎症性发热。
- 可能无异常。
05 鉴别诊断
1. 类似体征的鉴别
- 呕吐通常包括唾液分泌过多、反胃、腹肌和横膈膜用力收缩。
- 必须始终将呕吐与反胃和吞咽困难区分开来，前者是指液体或食物从食道或咽腔被动排出，后者是指在进食或饮水时出现。
- 呕吐的动物可能还患有导致反胃的疾病，频繁呕吐会导致反流性食管炎和反胃。
2. 区分病因
- 如果没有严重呕吐的迹象（如脱水、嗜睡、发烧、厌食或腹痛），可仅通过详细的病史和体格检查进行评估。
- 当出现严重呕吐的迹象、呕吐频率加剧或呕吐症状在2-3天内仍未缓解时，应进行最基本的检查（包括全血细胞计数、生化分析、尿液分析和腹部X光片），试图找出主要原因。
06 诊断
1. 全血细胞计数/生化/尿液分析
- 在非严重呕吐中，除非动物脱水，否则血象、生化特征和尿液分析通常不明显。
- 贫血：伴泛低蛋白血症，伴有严重胃溃疡和出血。
- 脱水：可能出现血液浓缩（红细胞压积和总蛋白）。
- 可能会看到应激性白细胞象。
- 感染或炎症：可能会出现炎症性白细胞象。
- 急性肝病：可能出现肝酶和血清胆红素升高。
- 胰腺炎：可能出现脂肪酶、淀粉酶和肝酶升高。
- 低钠血症、高钾血症、低血糖和氮质血症表明肾上腺皮质功能减退。
- 高血糖伴糖尿和丙酮尿表明酮症酸中毒型糖尿病。
- 低氯血症代谢性酸中毒提示胃流出道梗阻。
2. 其他实验室检查
- 如有需要，可对特定疾病进行额外的血液检测（例如，血铅水平、乙二醇测定、促肾上腺皮质激素刺激检测以检测肾上腺皮质功能减退，以及免疫反应性胰脂肪酶以检测胰腺炎）。
3. 影像学检查
- 腹部X线检查通常不明显，但可能观察到放射性致密异物、节段性肠梗阻或胃扩张，表明扭转或流出道梗阻；胰腺炎或腹膜炎时，浆膜细节可能会丢失（“磨玻璃”外观）；右上象限的肿块效应、模糊阴影或十二指肠降部持续存在气体可能表明胰腺炎。
- 可以使用造影来评估透亮异物、梗阻、肠套叠或肠扭转。
- 可以使用腹部超声来显示梗阻、肠套叠、淋巴结肿大、肿块或胰腺炎。
4. 诊断性操作
- 内镜检查可能有助于评估胃十二指肠溃疡以及胃和十二指肠近端异物。
5. 病理学发现
07 治疗
1. 首选药物
- 严重呕吐导致电解质和/或酸碱紊乱或反流性食管炎的患者可使用止吐药。
- 狗和猫都有多种止吐药：在化学感受器触发区和呕吐中心起作用的吩噻嗪衍生物包括氯丙嗪（0.5 mg/kg，SQ，q8h，狗和猫）和胃复安（0.2-0.5 mg/kg，PO或SQ，q6-8h，或1-2 mg/kg/天，恒速输注），一种多巴胺拮抗剂和运动调节剂，作用于化学感受器触发区和肠道局部受体；作用于化学感受器触发区的H1受体拮抗剂可用于运动病（苯海拉明2-4 mg/kg，PO，IM，q6-8h，仅限狗）；马罗吡坦（1 mg/kg SQ或IV，q24h，或2 mg/kg，PO，q24h，狗和猫），一种神经激肽-1拮抗剂。
- 溃疡患者：可以使用H2受体拮抗剂，如雷尼替丁（1-2 mg/kg，PO，SQ或IV，q12h，狗）和法莫替丁（0.5-1 mg/kg，PO，SQ或IV，q12h），质子泵抑制剂，如奥美拉唑（0.7-1 mg/kg，PO，q12-24h，狗和猫）和/或胃粘膜保护剂，如硫糖铝（250 mg/猫，PO，q6-12h，250-1000 mg/狗，PO，q6-12h）溶解在液体中，空腹服用。
- 发热或粘膜损伤（呕血、黑便）：可能需要抗生素（如氨苄西林、恩诺沙星）。
2. 注意事项/药物相互作用
- 脱水患者应谨慎使用吩噻嗪类药物，因为其α受体拮抗剂作用可能导致低血压。
- 请勿使用抗胆碱能药物；它们会引起胃无力和肠梗阻，从而加剧呕吐。
- 胃肠道梗阻患者不要使用胃复安和西沙必利等促动力学药物。
- 肝病患者应谨慎使用马罗吡坦。
- 谨慎使用止吐药；它们可能抑制呕吐，掩盖进行性疾病，或阻碍监测对初级治疗反应的重要手段。
- 抗胆碱能药和阿片类药物可能会抵消胃复安的作用。
3. 替代药物
4. 医疗保健
- 如果呕吐不严重，请到门诊就诊。
- 如果严重呕吐，请住院。
5. 护理
- 除非呕吐难以控制且吸入性肺炎的风险增加，否则不需要禁食。
- 频繁呕吐的患者最初应通过保持禁食和静脉注射晶体液来治疗。
6. 饮食
- 如果呕吐消退，最初提供少量水或冰块，如果呕吐没有复发，则采用易于消化、低脂肪的肠道饮食或单一蛋白质和单一碳水化合物来源的饮食，如脱脂白干酪或去皮白鸡和米饭，比例为1:4。提供少量的频繁膳食以评估耐受性。
- 如果呕吐没有复发，请在4-5天内让患者恢复正常饮食。
7. 活动
8. 手术注意事项
- 对于任何类型的梗阻以及腹膜炎或肠扭转，都应考虑手术。
