01 定义/概述
- 持续呕吐超过5-7天或间歇性呕吐数天或数周。
- 通常对对症治疗无反应。
02 病因/发病机制
- 当位于延髓内的呕吐中枢被体液或神经通路激活时，就会发生呕吐。
- 呕吐反射有四个主要组成部分：（1）胃肠道内的内脏感受器；（2）迷走神经和交感神经传入神经元；（3）化学感受器触发区；（4）呕吐中枢。
- 体液途径通过激活化学感受器触发区介导，并受到尿毒症毒素、肝病、地高辛毒性、内毒素血症、阿朴吗啡和其他血源性触发因素的影响。
- 神经通路通过激活呕吐中枢介导，受胃肠道阻塞、腹胀或炎症相关疾病的影响。
- 所有引起呕吐的原因（包括前庭和大脑）最终都是通过呕吐中枢介导的。
1. 受影响的系统
- 内分泌/代谢：脱水、电解质和酸碱失衡。
- 心血管：低血容量或电解质和酸碱失衡可导致心律失常。
- 胃肠道：胃食管反流、食管炎和随后的食管狭窄。
- 呼吸系统：吸入性肺炎。
- 神经系统：精神改变。
03 病史
- 狗和猫。
- 幼年动物更容易吞食异物；线状异物在猫中更常见。
- 犬种易感性：短头犬容易因粘膜肥厚而继发幽门流出道阻塞；巴森吉犬、德国牧羊犬和沙皮狗容易患炎症性肠病；罗威纳犬易患嗜酸性肠炎；艾雷代尔梗犬易患胰腺癌；比格犬、贝德林顿梗犬、可卡犬、杜宾犬、拉布拉多猎犬、斯凯梗犬和标准贵宾犬易患慢性肝炎。约克夏梗犬易患肠淋巴管扩张症。
1. 病史发现
- 呕吐食物、透明或带胆汁的液体、吐血、食欲减退或厌食、挑食、腹泻、多食和腹胀是胃病的典型症状。
- 腹泻和极度消瘦是肠道疾病的特征。
- 虚弱、多尿或黄疸等体征与潜在的代谢性疾病有关。
04 临床表现
- 体重减轻和毛发稀疏可能表示长期营养不良。
- 腹部触诊可能会发现腹胀、疼痛、肠管增厚、淋巴结肿大或肿块。
- 如果患者脱水，则会出现粘膜发粘和长时间皮肤触痛；如果患者贫血，则会出现粘膜苍白。
- 口腔检查可发现尿毒症溃疡或舌下串状异物。
- 直肠检查可发现腹泻、血便或血块。
05 鉴别诊断
- 首先必须将呕吐与反胃区分开来。
- 反胃是指尚未到达胃部的液体或未消化的食物被动逆流到口腔，发生时没有腹腔成分，因此将疾病定位在食管。
- 呕吐是一种中枢介导的反射，在发生前通常会出现烦躁不安、恶心、流涎和反复吞咽等前驱症状。
- 呕吐患者也可能因继发性食管炎而反胃。
- 食物或已初步消化食物的呕吐在原发性胃病中更为常见，而胆汁的呕吐则更可能源于肠道。
1. 原因
（1）食管疾病
- 食管裂孔疝（通常与反胃有关）。
- 胃食管反流（更常见于反胃）。
（2）感染性疾病
- 与幽门螺旋杆菌相关的胃炎。
- 组织胞浆菌病。
- 腐霉菌病。
- 小肠细菌过度生长。
- 胃寄生虫：泡翼线虫（Physaloptera spp. 图1）。
- 肠道寄生虫。
图1. 一只患有慢性呕吐的狗胃中的泡翼线虫。
（3）代谢性疾病
- 肾脏疾病。
- 肝胆疾病。
- 肾上腺皮质功能减退。
- 慢性胰腺炎。
- 糖尿病酮症酸中毒。
- 代谢性酸中毒。
- 电解质异常：低/高钾血症、低钠血症、高钙血症。
（4）炎症性肠病
- 淋巴细胞性、浆细胞性、嗜酸性或肉芽肿性（图2）。
- 胃炎、肠炎或结肠炎。
图2. 一只狗的十二指肠出现中度淋巴细胞浆细胞性肠炎，并伴有慢性呕吐、腹泻和体重减轻。
（5）消化道阻塞性疾病
- 异物（图3）。
- 先天性幽门狭窄。
- 慢性幽门肥厚性胃病。
- 肠套叠。
图3. 一只长期间歇性呕吐的狗出现空肠中段异物，病程超过6个月。异物是一个球的一部分。手术取出异物后，呕吐症状消失。
（6）肿瘤性疾病
- 胃肠道淋巴瘤（图4）、腺癌（图5）、纤维肉瘤、胃肠道间质细胞瘤。
- 胰腺癌。
- 胃泌素分泌瘤（胃泌素瘤）。
- 系统性肥大细胞增多症。
图4. 与胃淋巴瘤相关的严重胃壁增厚和红斑。
图5. 一只狗的胃角切迹处溃疡性肿块。注意背景中的内窥镜和胃底，因为照片是在胃部后弯时拍摄的。
（7）神经系统
- 脑水肿。
- 中枢神经系统肿瘤。
- 脑炎/脑膜脑炎。
- 前庭疾病。
（8）运动障碍
- 胃后扩张。
- 手术后：胃、十二指肠。
- 电解质失衡。
- 回肠炎。
（9）其他
- 药物诱发（如非甾体抗炎药、糖皮质激素、化疗药、抗生素、抗真菌药）。
- 食物不耐受/过敏。
- 中毒。
（10）猫的其他病因
- 寄生虫：恶丝虫病、猫胃线虫（Ollulanus tricuspis）。
- 炎症：胆囊炎、胆管肝炎。
- 代谢性：甲状腺功能亢进。
- 功能性：便秘。
06 诊断
1. 全血细胞计数/生化/尿液分析
- 原发性胃病的全血细胞计数通常无异常。
- 慢性消化道出血可导致非再生性贫血，通常具有缺铁的特征（小红细胞增多症、低色素血症、血小板增多症）。
- 急性消化道出血可导致再生性或非再生性贫血，具体取决于严重程度和持续时间。
- 非再生性贫血也可能继发于慢性代谢性或炎症性疾病。
- 炎症性肠病、慢性胰腺炎、胆管炎和胆囊炎可引起嗜中性粒细胞白细胞增多和单核细胞增多。
- 嗜酸性粒细胞性胃肠炎、肾上腺皮质功能不全和消化道寄生虫病可引起嗜酸性粒细胞增多。
- 有报道称炎症性肠病可导致血小板减少。
- 脱水会增加红细胞压积和白蛋白/总蛋白。
- 生化可提供诊断和治疗信息；正常结果可排除代谢性疾病的潜在病因，但不典型肾上腺皮质功能减退除外，这种疾病的电解质可能正常。
- 电解质和酸碱失衡反映了损失的严重程度，有助于确定疾病的部位。
- 低氯性代谢性碱中毒通常伴有低钾血症，表明胃内容物大量丢失，这与胃流出道梗阻最为吻合。
- 呕吐病人的高钾血症提示肾上腺皮质功能减退或少尿/无尿性肾衰竭；有时鞭虫病或细菌感染（沙门氏菌）引起的肠炎也会类似肾上腺皮质功能减退。
- 代谢性酸中毒常见于脱水、肾衰竭、酮症酸中毒和严重胃肠炎伴腹泻的患者。
- 肝酶活性增高、低白蛋白血症、高胆红素血症、低血糖或低尿素氮浓度表明患有肝病。
- 持续高血糖和葡萄糖尿符合糖尿病。
- 高球蛋白血症可能提示慢性炎症、肿瘤或感染。
- 低蛋白血症、淋巴细胞减少症和低镁血症继发于浸润性肠道疾病引起的蛋白丢失性肠病，如淋巴细胞浆细胞性胃肠炎、肿瘤、组织胞浆菌病或原发性肠道淋巴管扩张症。
- 淋巴管扩张症还可能出现低胆固醇血症。
- 尿液分析用于排除慢性呕吐的非消化道病因，如肾衰竭和酮症酸中毒。
- 低钾、低氯、碱中毒患者的酸性尿液表明胃内容物大量流失，如胃流出道梗阻。
2. 其他实验室检查
- ACTH刺激试验用于确认肾上腺皮质功能减退。静息皮质醇检测<2 μg/dL后，应进行促肾上腺皮质激素刺激试验，以确认肾上腺皮质功能减退。
- 胰脂肪酶免疫反应测定有助于结合病史、体格检查和超声结果确认胰腺炎。
- 胆汁酸浓度（餐前和餐后）用于帮助确认肝胆功能障碍。
- 粪便检查以确定是否有胃肠道寄生虫。
3. 影像学检查
- 腹部放射影像检查可帮助确定异物、胃肠道胀气或积液，以及腹部器官的移位、位置不正、形状和/或大小变化。
- 胸部放射影像检查可用于评估肺转移、食管异常或感染性疾病。
- 胃造影或上消化道检查可用于识别异物、消化道壁肿块或浸润性疾病、粘膜溃疡、胃排空延迟和运动障碍；但该检查对粘膜溃疡的检测相对不敏感。
- 腹部超声有助于确定肝脏、胆囊、肾脏、胰腺、消化道和肠系膜淋巴结的实质异常。
- CT和MRI可进一步评估腹部器官的实质异常。
4. 诊断性操作
- 胃十二指肠肠镜检查：可直接检查胃肠管腔，以确定粘膜病变和异物，并提供微创活检方法以评估微小疾病。内窥镜检查的局限性包括内窥镜的工作长度（无法进入大型犬的空肠）和活检的深度。
- 腹腔镜或探查性开腹手术用于更广泛的诊断和治疗程序。
07 治疗
- 具体治疗应在支持疗法的基础上消除潜在病因。
- 如果呕吐难以控制，应停止口服食物和水12-24小时，或直到止吐药能更好地控制呕吐发作。
- 使用晶体液疗法来补充缺失的液体，并为维持和持续损失的液体提供营养。
- 如果酸碱状态不明或存在低氯代谢性碱中毒，则使用0.9%氯化钠。
- 如果出现代谢性酸中毒，使用乳酸林格氏液（或类似溶液）。
- 如果出现低钾血症，则应补充钾元素；可安全地补充20 mEq氯化钾液体，以补充和维持钾元素；如果出现严重的低钾血症，则应使用更高浓度的钾元素。
- 虚弱和营养状况差的患者可能需要补充肠外或肠内营养。
- 有活动性消化道出血证据的严重贫血患者需要输血。
- 如果怀疑有无法控制的出血、梗阻或穿孔，应进行手术治疗。
1. 首选药物
- 抗分泌药物，如H2受体阻滞剂（法莫替丁、雷尼替丁）或质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑）：法莫替丁（0.5-1 mg/kg，PO、IV或SQ，q12h）、雷尼替丁（1-2 mg/kg，PO或IV，q12h）、奥美拉唑（0.7-1.5 mg/kg，PO，q12-24h）、泮托拉唑（0.7-1 mg/kg，IV，q12h）。
- 保护剂，如蔗糖酸钠（0.5-1克/狗，PO，q8-12h；0.25克/猫，PO，q8-12h），可加速胃粘膜愈合；对于有上消化道出血迹象（如吐血或血便）的患者，可与抗分泌药物一起使用。
- 抗生素：适用于治疗幽门螺旋杆菌相关性胃炎、肠道菌群失调，以及作为皮质类固醇治疗炎症性肠病的辅助药物。
- 治疗幽门螺旋杆菌相关性胃炎：阿莫西林（20 mg/kg，PO，q8h）加奥美拉唑（0.7-1.5 mg/kg，PO，q24h）和甲硝唑（10 mg/kg，PO，q12h），疗程21天。克拉霉素（7.5 mg/kg，PO，q12h）可与阿莫西林和甲硝唑一起使用，作为猫的替代疗法。
- 甲硝唑：可按10 mg/kg，PO，q12h的剂量与皮质类固醇联合使用，以治疗验证性肠病，但目前尚无证据表明这种方法有直接益处。
- 抗生素反应性肠病（泰乐菌素反应性肠病）：泰乐菌素是首选药物，每次25 mg/kg，q12h，6-8周。甲硝唑（10 mg/kg，q112h，8-12周）是另一种选择，但泰乐菌素被认为是治疗这种疾病的首选药物。
- 在使用皮质类固醇的同时改变饮食习惯，以治疗活检证实的炎症性肠病；硫唑嘌呤、氯霉素或环孢素也可用于对单用皮质类固醇反应不佳的患者，或减少控制症状所需的类固醇剂量。避免同时使用两种以上的免疫调节药物。
- 促动力药（如甲氧氯普胺、西沙必利或红霉素）用于治疗与阻塞性疾病无关的胃排空延迟。
- 双羟萘酸噻嘧啶对泡翼线虫有效；芬苯达唑对猫胃线虫有效。
- 慢性消化道出血动物出现小细胞低色素性贫血时，应补充铁剂。
- 肿瘤手术和/或化疗，视肿瘤类型和位置而定。
- 副肿瘤性胃酸分泌过多，如肥大细胞增多症和分泌胃泌素的胰腺肿瘤，最好用抗分泌药物（如奥美拉唑）治疗，以减少胃炎、胃溃疡和慢性呕吐。
- 为对基础疾病治疗无反应的持续呕吐患者储备止吐药。马罗吡坦是一种神经激肽-1受体拮抗剂，可抑制化学感受器触发区、呕吐中枢和迷走神经传入的呕吐：马罗吡坦（1 mg/kg，IV或SQ，q24h，2 mg/kg，PO，q24h）。吩噻嗪（如氯丙嗪）在化学感受器触发区和呕吐中枢都有作用：氯丙嗪（0.5 mg/kg，SQ或IM，q6-8h）。
- 促动力药物（如胃复安）：胃复安也会阻断化学感受器触发区处的多巴胺能2受体，但与狗相比，猫的这种作用要弱得多：胃复安（0.2-0.5 mg/kg，IV或IM，q6-8h），胃复安也可以1-2 mg/kg/24小时连续输注给住院患者。
- 化疗引起的呕吐最好在化疗前30分钟静脉注射昂丹司琼（0.5-1 mg/kg，IV或PO）。
2. 注意事项/药物相互作用
- 不要给脱水患者服用氯丙嗪等α肾上腺素能阻滞剂，因为它们会导致低血压。
- 谨慎使用止吐药，因为它们可以掩盖潜在的问题。
- 胃复安可引起嗜睡、躁动、躁动和其他行为变化，尤其是在猫身上。
- 皮质类固醇具有免疫抑制作用，是胃肠道溃疡形成的危险因素；使用高剂量或长时间使用皮质类固醇治疗炎症性肠病时应谨慎。
- 硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥具有骨髓毒性；在治疗的第一个月每两周监测一次中性粒细胞减少和血小板减少，此后每月监测一次。
- 高剂量使用环孢素会加剧呕吐和腹泻；肾病患者慎用。
- 不要使用抗胆碱能药物作为止吐药，因为它们会引起胃无力和胃滞留，从而加剧呕吐。
- 胃复安和西沙必利禁忌用于胃肠道梗阻患者。
- 雷尼替丁会干扰茶碱、苯妥英钠和华法林的肝脏代谢，不应与这些药物同时使用。
- 避免使用西咪替丁，因为它是一种弱H2受体拮抗剂，是细胞色素p450酶途径的强效抑制剂。
3. 饮食
- 如果可以忍受，少量频繁的易消化或清淡的饮食是理想的。应避免长时间禁食，因为这可能会损害肠上皮细胞的健康。
- 疑似食物过敏或炎症性肠病患者的饮食治疗应使用含有单一新型蛋白质来源的消除饮食或水解饮食。
