| 一般情况 | |
 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：12岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：原发性肝脂质沉积症 | |
01 主诉及病史
出现厌食和呕吐。
没有明显病史，但在和主人搬家后的2个月内体重减轻。
02 检查
肝酶活性升高（碱性磷酸酶141 U/l，丙氨酸转氨酶474 U/l，天冬氨酸转氨酶76 U/l，总胆红素2.7 mg/dl）。
超声提示肝脂质沉积，特征为弥漫性轻度肝肿大伴边缘钝化、肝脏回声均匀增加、超声束衰减增加和肝内血管边界可视化差。主人拒绝了肝脏细针穿刺活检。
根据应激性厌食和呕吐病史、血液检查结果和超声指标，考虑诊断为原发性肝脂质沉积症。
放置了一根5 Fr鼻饲管，以25%的静息能量需求（RER）开始流质饮食，在4天内增加到100%。药物包括维生素K（1 mg/kg，SC，q24h）、马罗吡坦（1 mg/kg，SC，q24h）、甲氧氯普胺（0.5 mg/kg，SC，q12h）、钴胺素（250 μg/猫，SC，一次）、甲硝唑（15 mg/kg，IV，q12h）、埃索美拉唑（1 mg/kg，IV，q24h）、肝脏补充剂 （1片，PO，q24h）和左旋肉碱（330 mg，PO，q24h）。
住院期间呕吐减少，总胆红素降至0.6 mg/dl。为了减轻住院压力，5天后携带鼻饲管出院。口服药物包括熊去氧胆酸7.5 mg/kg、水飞蓟素10 mg/kg、甲氧氯普胺0.5 mg/kg、甲硝唑15 mg/kg、埃索美拉唑0.75 mg/kg，均q12h。出院2天后，病情恶化，出现呕吐和血液指标恶化（碱性磷酸酶304 U/l，总胆红素1.4 mg/dl），再次入院。尽管使用鼻饲管喂养，但还是持续流涎。
03 治疗
为了确保足够的营养并解决流涎问题，使用了16 Fr G管放置了经皮内窥镜胃造瘘（PEG）管。手术进行时没有出现并发症，内窥镜检查证实PEG管在胃中放置正确。
术后2小时，PEG管绷带上的血迹表明插入部位出血。腹部超声和CT显示脾穿孔（下图）。计划进行腹腔探查术以解决持续出血和生命体征恶化的问题。
↑（a-c）腹部超声。部分脾实质和包膜受损，PEG管刺穿脾脏。（d-e）腹部CT显示PEG管穿孔。
术前用药后诱导全身麻醉。在脐部尾部做一个1 cm切口，并通过改良的Hasson技术插入5 mm套管针和套管。注入8-10 mmHg二氧化碳以建立气腹。
在中线头侧5 cm处放置一个的附加入口。引入了5 mm、30°、29 cm腹腔镜用于腹腔镜探查。腹腔镜检查显示肝脏肿大，边缘圆润，外观斑驳，颜色变黄，符合肝脂质沉积症（下图）。
↑ 腹腔镜探查术。显示肝脏肿大，边缘圆润，外观斑驳，呈淡黄色。
可见PEG管穿孔脾脏（下图）。腹腔镜下进行了脾部分切除术，使用双极血管密封装置进行。使用腹腔镜抓钳重新定位PEG管。检查腹部无出血，手术结束。
↑（a）在放置PEG管期间，脾脏穿孔并最终进入胃部。（b）使用双极血管密封装置，将穿透的脾脏部分切除为楔形。（c）确认切除被困在胃壁和腹壁之间的部分脾脏。（d）通过对腹壁外PEG管的牵引，使胃壁向外拉，导致与腹壁直接接触。
04 预后
术后恢复顺利，没有并发症（下图f）。曲马多（1 mg/kg，IV，q8h）用于治疗疼痛。随着血细胞比容从27.5%增加到31.4%，病情稳定，第二天使用阿莫西林克拉维酸（12.5 mg/kg，PO，q12h）后出院。
↑（f）腹部超声显示脾脏术后变化稳定。
术后4天，碱性磷酸酶（41 U/l）、丙氨酸转氨酶（51 U/l）、天冬氨酸转氨酶（22 U/l）、γ-谷氨酰转移酶（4 U/l）和总胆红素（0.2 mg/dl）恢复正常。
术后5天，白细胞增加到27.02×10^9/l，然后恢复正常。随访期间血细胞比容33.5%。血小板计数正常。
术后13天，所有血液检查参数完全恢复正常。口服药物包括熊去氧胆酸和水飞蓟素。
术后31天，MIC-KEY管用于更换PEG管。
术后45天，血液检查和食欲正常，所有药物均已停药。尽管治疗完成，但主人出于对厌食复发的担忧，决定保留MIC-KEY管。
4个月后，仍使用MIC-KEY管，并保持健康。与初次就诊相比，体重增加了500克，达到5公斤，体况评分提高5/9。
05 讨论
肝脂质沉积症是猫常见的肝脏疾病，需要积极的营养支持[1]。鼻饲管或鼻胃管通常用于短期营养需求，而食管造口管或胃造瘘管是长期支持的首选。
经皮内窥镜胃造瘘（PEG）管放置被认为对人类、狗和猫安全有效，可确保可靠的长期喂养[2-5]。然而，尽管PEG管放置一般安全，但其可导致罕见但严重的并发症，例如腹腔内器官（如脾脏、肝脏、小肠、结肠）损伤和大出血[5-9]。
放置PEG管的最常见适应症是猫的肝脂质沉积和口腔肿瘤，以及狗的食管疾病[3,4]。尽管通常认为放置PEG管是安全的，但人类和兽医学的几项研究记录了与PEG管放置相关的并发症，分类为轻微（如造口周围炎症、瘘管形成、管移位、气腹）和严重（如出血、内脏损伤、吸入性肺炎、腹膜炎）[2,3,5-9]。
本病例在PEG管放置过程中，置于右侧卧位，胃部充气，以提供清晰的视野和为PEG管提供安全的通道。使用内窥镜和手指触诊仔细检查插入部位，以最大限度地降低器官损伤的风险。放置PEG管时未偏离标准程序，未发现即时并发症。尽管采取了预防措施，但在手术后2小时，在插入部位观察到出血。
出血主要发生在PEG管插入部位，但也应考虑腹腔内出血。先前的兽医文献中没有研究报告猫放置PEG管引起的脾穿孔。在人类医学中，腹部手术史、异常解剖结构和严重肥胖等因素已被确定为PEG管放置期间并发症的潜在危险因素[2,6-9]。然而，在这只猫身上没有观察到这些因素，推测由于胃充气不足导致脾脏位于头侧位置，导致穿孔。
在PEG管放置期间，适当的胃充气可确保肝脏的头侧位置和脾脏、结肠的尾侧移位，从而降低器官损伤的风险。这一假设得到了一项涉及47只狗的研究的支持[14]。该研究发现，胃充气不足导致脾脏向头侧移动。如果未达到足够的胃充气，则应中止手术并评估其他通路选择。
同样，人类病例报告了由于胃充气不足而无意中将PEG管穿过结肠的情况[8]。除了胃充气不足外，经结肠错位在有腹部手术史或过度肥胖的患者中尤其常见[7]。为了防止此类并发症，可使用装满盐水的注射器来避免结肠渗透并确认准确放置[7,15]。
总之，本病例在放置PEG管期间，遇到了一种罕见的脾穿孔并发症，并使用腹腔镜脾部分切除术成功治疗。确保足够的胃充气和术后监测对于预防和解决并发症至关重要。微创腹腔镜被证明可有效治疗与猫放置PEG管相关的罕见并发症，例如脾穿孔。
文献来源：Jun J, Park E, Sihn D, Jung J. Successful management of splenic perforation during percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in a cat via laparoscopic partial splenectomy. JFMS Open Rep. 2025 Apr 26;11(1):20551169251328957.
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