| 一般情况 | |
 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：8个月 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：尿腹症 | |
01 主诉及病史
因尿痛、尿频和不断发声而被送往急诊科。
12天前，因血尿、尿频和排尿困难就诊过，但没有发现尿道梗阻。检查后开具了加巴喷丁（10 mg/kg，PO，q8-12h）、哌唑嗪（0.5 mg，PO，q12h）、罗贝考昔（2 mg/kg，PO，q24h）和处方粮。临床症状在2天内消失。
02 检查
无发热、水分充足，膀胱坚硬、中等大小，无法挤出尿液。血液检查结果如表1所示。
↑ 表1. 初级保健就诊（-12天）、第一次住院（0天）、第二次住院（2天）和第二次入院后14小时（2.5天）的血液结果。
给予氢吗啡酮 （0.05 mg/kg，IM） 和Normosol-R（4.4 ml/kg/h，IV）。使用咪达唑仑（0.25 mg/kg，IV）、氯胺酮（3.5 mg/kg，IV）和丙泊酚（4 mg/kg IV）进行镇静，并放置导尿管。提交导尿样本进行尿液分析和培养（表2）。腹部X光片显示可能有轻度腹腔积液。
↑ 表2. 初级保健就诊（-12天）、第一次住院（0天）、第二次住院（2天）和第二次入院后14小时（2.5天）的尿检结果。
12 h后，输液率降至3 ml/kg/h，持续至出院。拔除导尿管后，可以排尿，给予罗贝考昔（2 mg/kg，SC），然后带药丁丙诺啡（0.01 mg/kg，经粘膜，q8h）、加巴喷丁（10 mg/kg，PO，q8h）和哌唑嗪（0.5 mg，PO，q12h）回家。
出院后36小时，出现严重意识障碍，排出血性尿液，并伴有大血块，没有尿痛或尿频的迹象。出院后55小时被送往急诊室。
检查无发热，但心动过速（280次/分），股动脉搏动较弱，脱水5%，腹部轻度膨胀、疼痛。触诊时膀胱很小。血压太低无法获得，心电图显示窦性心动过速。推注Normosol-R（10 ml/kg，IV）15分钟以上，解决了低血压。
床旁超声显示肝肾、脾肾和膀胱结肠象限有积液，以及膀胱变小，其中包含类似血凝块的大的、可移动的高回声结构。进行血液检查和超声引导下腹腔穿刺术。腹腔积液为浆液性，积液：血钾比值为2.0，符合尿腹症的诊断。
给予马罗吡坦（1 mg/kg，IV）和Normosol-R（3 ml/kg/h，IV）。在镇静下进行导尿管放置。进行了右侧X光片（下图）。接受氨苄西林-舒巴坦（40 mg/kg，IV，q8h）、恩诺沙星（5 mg/kg，IV，q24h）、美沙酮（0.15 mg/kg，IV，q6h）和氯胺酮恒速输注（0.1 mg/kg/h）。
↑ 右侧腹部X光片显示腹膜后积液、腹腔积液。已放置导尿管。
第二天早上，猫表现呆滞，5-7%脱水和无尿，伴有中度腹痛和恶心，近端导尿管收集系统中可见血凝块。床旁超声显示膀胱空虚，腹腔积液较多。Normosol-R增加到8 ml/kg/h，除了先前的镇痛和抗恶心药物外，还给予芬太尼（3 μg/kg，IV，然后3 μg/kg/h恒速输注）和昂丹司琼（0.3 mg/kg，IV，q8h）。
泌尿道超声显示左肾肿大、肾周脂肪炎和腹膜后积液（下图a），左肾肾盂中度扩张（下图b），左肾轻度近端输尿管积水（下图c）。右肾皮质中含有高回声物质的缺血性结构，肿大，有肾周脂肪炎、腹膜后积液（下图d）。右肾皮质中的无回声结构是无血管的（下图e），轻度近端输尿管积水（下图f）。还存在严重的膀胱炎和腹腔积液。
进行了逆行膀胱尿道造影，未显示膀胱或尿道破裂的证据（下图）。因此，进行了剖腹探查术以确定尿腹症的原因。
↑ 造影剂没有从膀胱或尿道泄漏。注意造影剂从尿道外口顺行泄漏，因为它在手术过程中没有被夹紧。尽管增量滴注了13 ml/kg稀释的碘海醇造影剂，但膀胱仍出现不完全扩张，该造影剂会反流到输尿管、肾盂和双侧肾憩室。
03 治疗
头孢唑啉（22 mg/kg，IV，q1.5h）术中给药。常规无菌准备后，进行标准腹侧中线剖腹手术。未观察到膀胱或腹部尿道漏尿。注意到双侧肾肿大，同时伴有明显的腹膜后出血（下图）和尿腹症（积液：血肌酐比值3：1，积液：血钾比值2：0）。从肾盂和左肾实质观察到漏尿。
↑（a）左肾肿大和（b）右肾肿大伴有明显的腹膜后出血和尿腹。（d）膀胱壁严重增厚，膀胱顶端有小网膜粘连（拍照前用电刀横切）。术中，从尿道逆行放置无菌导尿管，用无菌生理盐水填充膀胱。没有发现膀胱或腹部尿道渗漏。
术中发生进行性低血压。使用去甲肾上腺素（0.1 μg/kg/min）并停止吸入麻醉。使用芬太尼、氯胺酮和咪达唑仑维持全静脉麻醉。左输尿管肾切除术和右侧皮下输尿管旁路置入术作为挽救手术，然而，由于预后不佳，术中选择了安乐死。
尸检后，切除整个泌尿道（下图）并提交组织病理学检查。肾盂和实质的需氧和厌氧培养没有菌群生长。
↑（c）整个泌尿道在死后被切除。肾肿大、包膜下瘀血、实质出血、肾包膜和实质脱落，与组织坏死一致。与左输尿管相比，右输尿管的近端部分又小又黑。（e）左肾尸检显示背外侧肾包膜脱落，术中确认该部位和左肾盂漏尿。（f）右肾显示出类似的包膜下瘀血，没有包膜脱落的证据。从右肾盂发现漏尿。
组织病理学显示，在两个肾脏的髓质间质内，存在中等数量的中性粒细胞，最突出的是肾盂，在一个肾脏中延伸到髓质间质更深处。两个肾脏还显示出急性出血和纤维蛋白导致的肾盂扩张。出血和纤维蛋白延伸到髓质和皮质间质，通向肾囊，肾囊也因出血和纤维蛋白而扩张。
盆腔尿路上皮多灶性溃烂，双肾被急性出血和纤维蛋白取代。肾髓质小管偶尔含有蛋白质管型和肾小管内红细胞。注意到中度输尿管扩张和输尿管周围脂肪炎伴出血。膀胱因水肿而出现黏膜扩张，并伴有少量急性出血。偶尔观察到膀胱粘膜上皮溃疡，以及纤维蛋白和出血。膀胱粘膜内存在少量淋巴细胞和浆细胞（下图）。
↑（ab）盆腔扩张、盆腔出血和包膜下出血。（c）肾脏显示出血从骨盆延伸到皮质并与囊下空间相通。（d）肾脏显示中性粒细胞、出血和纤维蛋白浸润到邻近的髓质中。（e）肾脏髓质和皮质界面，髓质间质中浸润的中性粒细胞略微延伸到皮质。（f）输尿管周围脂肪组织周围炎症和出血。（g）膀胱显示粘膜因水肿和中度出血而扩张。（h）溃疡尿路上皮，存在出血和纤维蛋白，伴有轻度至中度膀胱炎。
04 讨论
尿腹症（Uroabdomen）发生在泌尿道破裂后，尿液积聚到腹膜腔和/或腹膜后腔中。远端尿腹症（Uroperitoneum）是由于远端输尿管、膀胱或尿道破裂而发生的，而近端尿腹症（Uroretoperitoneum）是由肾脏或近端输尿管破裂引起的。
肾破裂是尿腹症的罕见原因，在人类中被进一步分为肾实质、肾集合系统或混合性破裂。肾实质破裂通常导致腹膜后出血，由肾肿瘤破裂、肾结石、肾盂肾炎、血管炎或妊娠引起。肾集合系统破裂通常发生在输尿管结石导致输尿管梗阻后，并导致远端尿腹症。
在猫中，梗阻性输尿管结石可发生肾盂破裂，而肾实质破裂继发于特发性肾淋巴浆细胞炎症和肾周假性囊肿破裂。本病例报告描述了一例继发于双侧肾出血和肾盂肾炎的自发性肾破裂和尿腹症的病例。
上尿路源性血尿在猫中并不常见，与急性肾小管坏死、肾盂肾炎、凝血病、肾小球疾病、特发性肾血尿、肾结石、肿瘤、外伤和肾血管疾病一起发生。在本病例中不能明确排除凝血病，因为没有进行凝血试验。
根据全血细胞计数，这只猫有血小板减少，但研究表明，猫的自动血小板计数和手动血小板计数之间的相关性很差。在首次评估下尿路体征时，猫的手动血小板计数正常，没有使用灭鼠剂，也没有其他出血体征，因此不太可能出现凝血障碍。此外，原发性血小板减少引起的自发性出血通常发生在血小板计数低于30-35 K/μl时。
本病例也不能明确排除肾缺血，因为没有使用超声评估肾血流量。然而，在临床或手术探查期间没有发现病理性血栓形成的其他证据，肾脏病变是双侧的，组织病理学表现与缺血不一致。
在本病例中，严重特发性肾性血尿被强烈认为是鉴别诊断之一，然而，它仍然是一种排除性诊断。尽管它是急性、间歇性或慢性肉眼血尿的罕见原因，并且在狗中也有零星报道，但猫的报道是有限的。
由于猫输尿管的内径小（0.4毫米），因此极易受到阻塞。多达25%的输尿管梗阻猫会出现下尿路体征。在本病例中，没有明确的证据表明猫在第二次住院期间存在梗阻性尿路疾病，然而，超声在诊断输尿管梗阻方面的准确度各不相同。
此外，由于破裂，肾盂和输尿管直径可能被低估。在人类中，肾盂破裂可能是由于输尿管阻塞导致肾盂压力增加引起的，在猫中报告了类似的病例。在狗中，肾包膜的外侧似乎是最薄弱的区域，在这种情况下，肾内病变可能导致虚弱，从而导致实质破裂。
目前尚不清楚肾出血还是肾盂肾炎是本病例的主要病理过程。组织病理学证实，中度中性粒细胞炎症符合肾盂肾炎，但很可能是无菌的，因为在尿液分析、培养或组织病理学中未发现病原体。
肾盂肾炎不太可能是由既往尿路梗阻引起的，因为这通常会导致淋巴浆细胞炎症，并且膀胱和肾脏病变的严重程度通常与高钾血症的程度相似，高钾血症在尿路梗阻时不存在。
尽管这种广泛的出血不是肾盂肾炎的典型出血，但急性炎症可能导致血管损伤和随后的出血。然而，鉴于肾盂肾炎的中度程度和广泛性肾出血，肾盂肾炎可能继发于出血引起的组织损伤。
本病例出血的根本原因尚未确定。没有明显的发育血管异常，但鉴于猫的年龄较小，未确诊的血管疾病是可能的，但很难证明。
总之，本病例报告描述了肾出血和肾盂肾炎伴继发性肾破裂导致尿腹症的病例。无外伤性肾盂破裂和实质破裂应被视为尿腹症的鉴别诊断，更具体地说，是近端尿腹症。这只猫严重肾出血的根本原因仍然未知。
文献来源：Spillane AM, Herd HR, de la Vega M, Keith MT, Langston CE. Renal parenchymal rupture, pelvic rupture and uroabdomen secondary to bilateral renal hemorrhage and pyelonephritis in a cat. JFMS Open Rep. 2025 Jun 29;11(1):20551169251332362.