| 一般情况 | |
 | 品种：德国牧羊犬 |
| 年龄：8岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：否 | |
| 诊断：张口受限 | |
01 主诉及病史
2周前出现进行性张口受限。
40多天前在玩球时，球卡在嘴里约30分钟。出现了下颌下垂及眼球突出，可能由于咀嚼肌外伤和三叉神经损伤所致。接受了美索巴莫、卡洛芬和支持治疗30天。随后发生了颞肌和咬肌萎缩，2周前出现进行性张口受限。
由于咀嚼肌纤维化，无法张口，需要注射器喂养来提供营养和水。加用泼尼松和加巴喷丁。体重减轻了9公斤，进行了胃切开术并放置了胃管，但体重没有增加。尝试过增加热量摄入，但出现了恶心、呕吐和潜在吸入性肺炎的风险。主人希望寻求管饲或全肠外营养以外的其他替代方案。
02 检查
体重28公斤。体格消瘦（BCS 3/9），其他生命体征正常。创伤引起了咀嚼肌受到永久性损伤，从而导致咀嚼肌萎缩和纤维化（下图）。触诊时没有疼痛，但无法张嘴。
↑ 该犬的照片。咀嚼肌纤维化和张口受限导致体重减轻。
↑ 口腔检查显示张口受限，完全无法张口。
之前就诊医院的X光和腹部超声没有明显的全身性疾病发现。MRI显示双侧颞肌、咬肌和翼状肌严重萎缩，伴有多灶环形增强和右颞肌局灶性钙化或出血（下图）。双侧咀嚼肌的肌电图活动阴性，提示弥漫性纤维化和功能丧失。术前X光显示骨骼结构正常。
↑ 后部小脑、内耳道和中耳水平的横截面MRI图像，显示颞肌严重萎缩。
03 治疗
进行了挽救性手术矫正，以提供更好的生活质量。术前根据X光和使用类似大小的下颌骨计算出咬骨切开术位置和要移除的楔子大小。
禁食后，接受美沙酮（0.5 mg/kg）、乙酰丙嗪（0.01 mg/kg）和马罗吡坦（1 mg/kg）静脉注射。静脉注射氯胺酮（5 mg/kg）和咪达唑仑（0.5 mg/kg）诱导麻醉，并在100%氧气中维持异氟醚吸入。头孢唑啉（22 mg/kg）围手术期每2小时静脉给药一次。
在双下颌管区域局部注射0.8 mL阿替卡因/肾上腺素以控制疼痛，同时静脉注射芬太尼（5 mcg/kg、50 mcg/mL）和推注利多卡因（2 mg/kg、100 mg/mL）。以12.4 mL/h的速度继续芬太尼/利多卡因输注以控制疼痛。进行了临时气管切开术，并放置了气管切开管以在手术过程中保持足够的麻醉。
背卧位，从第二气管环水平到喙侧下颌骨，再到颧弓腹侧缘进行无菌准备。在下颌骨腹侧缘的后三分之二处和颈阔肌上，双侧切开一个切口，以暴露骨膜。舌肌和二腹肌抬高。进行了双下颌楔形骨切除术，两侧使用骨板和螺钉来稳定下颌骨，使嘴巴永久张开，以便喝水、进食和喘气（下图）。
↑ 在下颌骨两侧做手术切口，并使用摆动骨锯在腹侧边缘2厘米处进行双侧下颌楔形骨切除术。
使用摆动骨锯沿着每个下颌骨的内侧和外侧进行截骨术，避开下颌管。助手观察口腔开口情况，并放置垫片以保持约3.5厘米的开口。用矢状锯去除骨头，形成闭合楔形骨切除术，以保持所需的口腔开口并保持下颌骨的皮质接触。
将6孔3.5毫米动态加压板放置在左右下颌骨的腹外侧，并带有自攻皮质螺钉（下图）。将来自移除骨楔的松质骨放置在骨切除线处。一个轻微的手术并发症是左下颌动脉损伤伴出血，用骨蜡控制。
↑ 在每个下颌体的外侧放置一个6孔、3.5毫米的加压板。
术后X光证实了通过两个钢板维持了双下颌的复位和稳定（下图）。
↑（a）横向（b）右背-左腹侧（c）左背-右腹侧（d）腹背侧视图，显示双侧下颌上的骨板和螺钉。
术后上下切牙之间保持3.5厘米的开口（下图）。
↑（a）术后即刻口腔张开的照片。患者处于背卧状态。（b）在麻醉恢复期间。
插入一根PEG管以替换先前放置的胃管。术后X光片显示放置正确。在前72小时内，使用芬太尼（5 mcg/kg，50 mcg/mL/h）和利多卡因（2 mg/kg/h，100 mg/mL）恒速输注。术后48 h，下颌骨每6 h冰敷15 min。
术后药物包括阿莫西林-克拉维酸（375 mg，q12h）、加巴喷丁（1200 mg，q8h）和卡洛芬（100 mg，q12h）。
04 预后
手术后，能够用舌头舔舐少量流食和水。最初在静息能量需求下，通过PEG管提供额外的饲料。接下来的几天里，热量和蛋白质的摄入量都增加了。
家庭康复练习包括将少量花生酱涂抹在上颚或玩具中以锻炼舌头。后续体重增加至正常体况评分（BCS 5/9），并具有相对良好的生活质量，直到术后5年因其他原因被安乐死。
05 讨论
在犬中，下巴张开困难或牙关紧闭的情况较为罕见。然而，免疫介导的咀嚼肌肌炎是导致疼痛或张口困难的更常见原因之一。该病会导致机体产生针对2M型肌纤维的自身抗体。治疗通常包括在疾病早期使用免疫抑制药物，并持续数月。
张口受限或无法张开颌骨的其他原因可能包括颞下颌关节融合或骨折愈合。如果咀嚼肌肌炎未能及时治疗，患者可能会出现咀嚼肌纤维化和牙关紧闭。
在这种情况下，过去曾尝试通过在麻醉下强行张开下颌来治疗，随后进行物理康复，以尝试保持一定程度的正常运动范围。然而，这种方法的并发症发生率很高，包括颞下颌关节脱位和下颌骨骨折，且并无长期临床改善的记录，因此不推荐使用。因此，对于因免疫介导或其他原因导致的咀嚼肌严重纤维化的情况，可能需要考虑采用其他不同的治疗方法。
本病例中使用动态加压钢板进行刚性内固定，未进入口腔。由于进行了截骨术，骨片表面可以通过加压提供额外稳定性。
有建议使用两块钢板，一块作为张力板，另一块置于腹侧以增加稳定性，但因本病例中下巴无法张开且无肌肉用于咀嚼，因此认为每侧使用一块钢板即可为骨愈合提供足够稳定性。
锁定钢板和螺钉可能提供更高稳定性，但由于成本问题以及考虑到犬无法活动下巴，失败风险较低，故选择使用动态加压钢板。
下颌骨骨折的并发症包括感染、牙根损伤和咬合紊乱。由于进行了骨切除术，避免了与口腔的连通，从而降低了植入物相关感染的可能性。
一项研究显示，开放性骨折犬的骨髓炎发病率高于闭合性骨折犬。本病例在5年随访中未发现感染迹象。需要注意的是，由于功能改变，这类病例可能会出现牙结石和牙周病，因此需要定期进行口腔护理。
在截骨术和植入物放置过程中，应小心避免损伤牙根。尽管下颌骨骨折犬中牙根损伤较为常见，但本病例中未发现该问题。采用腹侧钢板放置并使用锯骨刀和骨凿进行截骨术，可能有助于减少牙根损伤和下颌动脉损伤。
尽管咬合紊乱在相关研究中被报告为最常见的并发症，但由于本病例的嘴巴被固定在张开位置，因此并未出现该问题。
总之，咀嚼肌的终末期纤维化可能导致犬无法通过正常方式进食或饮水，甚至可能危及生命。通过在下颌骨上进行截骨术来永久性地固定口腔开口的挽救性手术，可能使犬能够维持生命功能并获得相对较好的生活质量。对于患有限制性张口的犬，应考虑采用这种手术方法。随着更多病例的积累和发表，手术技术以及生活质量的评估将不断完善。
文献来源：Shaw L, Millis D. Bilateral Corrective Mandibular Ostectomy-A Salvage Technique for Traumatic Masticatory Fibrosis in a Dog. Vet Sci. 2025 May 30;12(6):531.