01 定义/概述
- 食管瘘是食道与气管、支气管、肺实质、主动脉或皮肤之间的异常交通。
- 根据瘘道的位置进行分类。
- 支气管食管瘘和气管食管瘘是最常见的食管瘘类型。
- 食管瘘通常与食管憩室有关，食管憩室是通过食管壁缺损的粘膜内壁的局限性囊性突出。食管憩室可能在形成支气管食管瘘之前存在。临床症状、病例表现和诊断程序与食管瘘相似。
02 病因/发病机制
- 先天性食管瘘与胚胎发育过程中食管与呼吸道的不完全分离有关。
- 获得性食管瘘是异物引起的食管穿孔、慢性刺激、感染、肺脓肿、肿瘤、食管周围炎症或外伤的常见后遗症。
- 发病机制被认为始于食管壁炎症，导致坏死和穿孔，食管内容物渗漏到邻近组织。该区域的愈合会导致瘘道的发展和食管内容物的持续气道污染。
- 可以从食管和支气管之间的炎症反应发展为食管牵引憩室。
- 大多数支气管食管瘘发生于胸段食管后部至心脏的阻塞，通常发生在右后部或中肺叶。
- 支气管食管瘘的继发性并发症包括局灶性肺炎、肺脓肿和胸膜炎。
1. 受影响的系统
- 呼吸道：可导致肺炎、支气管炎、肺叶脓肿、胸膜炎。
- 胃肠道：可导致食管刺激、狭窄、慢性反流或食管憩室。
03 病史
- 据报道，狗和猫都可患食管瘘。
- 玩具犬和小型梗犬更为常见，凯恩梗犬和迷你贵宾犬的比例较高。
- 获得性食管瘘可发生在任何年龄，据报道年龄在6个月至7岁之间。
- 先天性食管瘘往往在年轻时表现出临床症状。
1. 风险因素
- 食管异物病史。
- 既往食管手术史。
- 慢性食管刺激。
- 食管憩室。
- 巨食道。
2. 病史发现
- 咳嗽，尤其是进食、饮水后。
- 嗜睡。
- 呼吸困难。
- 体重下降。
- 反流。
- 厌食。
- 流鼻涕。
- 吞咽困难。
04 临床表现
- 咳嗽是最常见的临床症状。
- 任何患有复发性吸入性肺炎，或进食饮水后咳嗽，伴有咳嗽的局限性肺炎的幼小动物都应怀疑食管瘘。
- 根据严重程度，可能会表现出嗜睡、无精打采、消瘦。
- 可能有眼鼻分泌物。
- 在受累的肺部区域听到呼吸啰音或呼吸困难是常见的表现。
05 鉴别诊断
- 食管憩室、食管异物、食管瘤变、巨食管、食管狭窄。
- 吸入性肺炎、慢性支气管炎、肺叶脓肿、肺叶肿瘤、心脏病、纵隔肿块。
06 诊断
1. 全血细胞计数/生化/尿液分析
- 白细胞：正常或白细胞增多，具体取决于疾病的严重程度。
- 生化：通常正常，可显示电解质紊乱和低白蛋白血症。
2. 其他实验室检查
- 血气评估可能显示酸中毒和低氧血症，具体取决于呼吸受损的程度。
3. 影像学检查
- 胸片可能显示不透射线的食管异物、食管扩张、肺实变、肺脓肿、食管旁异常、胸腔积液、局灶性间质、肺泡或支气管肺模式（图1）。
图1. 胸部的右侧X光片。注意心脏后部软组织混浊，怀疑是食管或食管旁脓肿或憩室，这是最有可能的鉴别诊断。
- 腹部X线片可检测到胃扩张时从肺部到食道的气体通道。
- 食管造影是金标准（图2）。
–应避免使用碘造影剂，因为它们具有高渗性，可导致肺水肿。
–优选低渗透压、非离子、水溶性造影剂，如碘海醇。
–稀释的钡溶液是一种替代方法：它是无反应的、惰性的，并且可以通过粘液纤毛装置快速清除。重量/体积为20-30%的稀混合物可以比用食物混合浓钡更有效地填充小瘘管。然而，据报道，钡剂会诱发肉芽肿性纵隔炎或肺炎。
图2. 胸部食管造影后的侧向（a）和背腹（b）X光片。支气管内有造影剂。b中的箭头表示支气管食管瘘的位置。
- 食管镜检查和支气管镜检查：可以直接观察和定位瘘管的起源。可能需要重复检查，因为如果存在小瘘管开口，则可能会出现假阴性。可以同时进行经气管冲洗或支气管肺泡灌洗。经气管冲洗可能显示化脓性炎症反应。
- CT：提供良好的解剖描绘（图3）。
图3. 中胸部的横向CT图像（与图1相同）。右中肺叶和右后肺叶腹侧实变，可能是吸入性肺炎。该水平的食道似乎充满液体且轻度扩张。
4. 病理发现
- 瘘管的组织学切片显示呼吸道立方上皮的分层鳞状上皮内层。
- 先天性瘘管内衬鳞状上皮或柱状上皮（纤毛或非纤毛）；缺乏炎症过程支持先天性。
- 切除的肺叶可能显示厚纤维胸膜、间质纤维化、肺不张，可能伴有异物碎片以及支气管或肺泡内的化脓性炎症。建议进行培养和敏感。
- 尸检可能会发现与粘连的肺叶相通的食道的透壁穿孔。
07 治疗
1. 首选药物
- 建议预防性使用具有良好呼吸组织渗透性的广谱抗生素，例如阿莫西林克拉维酸（13.75 mg/kg，PO，q12h）、氟喹诺酮类药物（恩诺沙星10-20 mg/kg，PO，q24h）、多西环素（5 mg/kg，PO，q12h）。
- 优选基于经气管冲洗或支气管肺泡灌洗的培养和敏感性结果的抗生素治疗。
- 可能需要长期抗生素给药，4-6周或肺炎影像学消退后两周。
2. 注意事项/药物相互作用
- 应避免在受先天性影响的幼年动物中使用氟喹诺酮类药物，以防止发育过程中出现软骨病变。
3. 医疗保健
- 如果出现呼吸困难或全身性疾病（如败血症）的迹象，最初需要稳定患者。
4. 护理
- 如果存在肺炎，可能需要通过雾化和补充氧气进行支持治疗。
5. 饮食
- 如果存在慢性反流，请考虑全营养或肠外营养，直至手术干预。
- 可能需要放置胃造口饲管以绕过食管瘘或术后护理。
- 大多数患者可在手术矫正后24小时内喂食。
- 建议术后吃软食以辅助蠕动。
- 应避免坚硬的食物两周。
6. 活动
- 建议术后10-14天限制活动。
7. 手术注意事项
- 当患者稳定接受麻醉和手术时，应进行手术矫正。
- 麻醉会因肺功能受损而复杂化。
- 手术包括瘘管的解剖、结扎和切除，以及气管壁、支气管壁或食管壁的重建。
- 由于交通肺叶的广泛病变，通常进行肺叶切除术。
- 侧向开胸手术通常在瘘管和受影响肺叶的水平和侧面进行。
- 如果食管组织坏死或水肿，可能需要用局部肌瓣进行修补，则可能需要延迟闭合。首选在探查性开胸手术期间同时进行内窥镜检查，以促进使用导丝识别瘘管。
- 食管憩室的矫正可以在去除瘘管时同时尝试。
