01 定义/概述
- 为食管的炎症，通常影响食管体和胃食管括约肌或食管下括约肌（LES）。食管炎最常见的原因是胃食管反流（GER）或继发于呕吐。环咽括约肌或食管上括约肌受累较少。
- 食管炎从轻度自限性疾病到累及黏膜下层和肌层的严重溃疡性食管炎不等，可导致狭窄形成，这是最严重的并发症之一。
02 病因/发病机制
1. 病理生理学
- 保护食管免受炎症的生理防御机制是食管粘膜屏障（分层鳞状上皮、细胞内紧密连接、粘液凝胶、表面碳酸氢盐）、LES、食管运动清除和碱性唾液的中和作用。
- 这些食管防御机制的破坏可导致食管炎症伴糜烂和/或溃疡。
- 食管炎可导致食管蠕动受损和LES功能不全，从而可能导致进一步的GER，使食管炎和食管损伤持续存在。
2. 病因学
- 通常由于继发于全麻的GER（图1-2）、食管裂孔疝（图3-4）、持续性或慢性呕吐以及导致胃排空延迟的胃肠道疾病。
图1. 麻醉后反流性食管炎进展为狭窄。
图2. 麻醉后反流性食管炎伴多灶性深部食管溃疡（黑色箭头）。
图3. 狗食管裂孔疝（黑色箭头）和相关的GER（带白框的黑色箭头），通过钡造影食管造影和透视诊断。
图4. 食管裂孔疝（黑色箭头）伴弥漫性食管扩张，在猫的X光片中诊断出来。
- 对小动物患者的继发于原发性LES异常的胃食管反流病（GERD）知之甚少。
- 片剂或胶囊（多西环素最常见于猫、克林霉素、非甾体抗炎药）的食管潴留。
- 食管异物（图5）。
图5. 异物取出后食管异物（右上角）伴食管溃疡（黑色箭头）。
- 传染病：腐霉菌、幽门螺杆菌、继发于免疫抑制的念珠菌感染。
- 食管炎的其他原因包括食管肿瘤、放射损伤、巨食管、血管环异常、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）和食管错位。
- 嗜酸性粒细胞性食管炎是人类食管炎最常见的原因之一，在小动物患者中已有报道，但很少见。
- 特发性。
3. 发病率/患病率/地理分布
- 食管炎是根据病史或临床情况常见的临床诊断。食管炎的发病率可能被低估，因为大多数病例没有通过内镜或组织学明确诊断。在人类医学中，胃食管反流病是美国胃肠病学家做出的最常见的门诊诊断，每周影响约20%的成年人，每天影响7%。这种疾病显著影响人类患者的福祉和生活质量。
- 由腐霉菌引起的食管炎（通常发生在美国墨西哥湾沿岸的州），幽门螺杆菌引起的食管炎很少（南部各州）。
4. 受影响的系统
- 胃肠道：食管（食管体和LES最常受影响）和呕吐患者的原发性或继发性胃肠道疾病。
- 呼吸系统：伴有反胃和GER，可发展为吸入性肺炎以及反流性喉炎、咽炎和/或鼻炎。临床医生应注意这些食管外呼吸道体征，这些体征可能是GER的隐蔽表现。
03 病史
- 短头犬种上气道阻塞引起的反流性食管炎是由于吸气时胸腔负压增加而发生的，增加了GER和可能的食管裂孔疝（HH）的趋势。
- 任何年龄的动物都可能受到影响。
- 患有先天性食管HH的幼年动物和麻醉的老年动物患GER和反流性食管炎的风险更大。
1. 风险因素
- 麻醉术前用药、诱导剂和维持药物，包括所有阿片类药物、格隆溴铵、阿托品、乙酰丙嗪、地西泮、木轴辛、丙泊酚和卤代麻醉剂都与降低LES张力和GER有关。
- 食管裂孔疝：增加胃食管反流的风险。
- 麻醉前禁食（≥24 h）会使患者面临更大的胃食管反流和胃酸度升高的风险。
2. 病史发现
- 反流。
- 流涎。
- 吞咽困难（作呕、干呕）。
- 吞咽痛（吞咽时疼痛、反复努力吞咽、吞咽时头部和颈部伸展）。
- 食欲减退或厌食。
- 体重下降。
- 如果有食管外表现（吸入性肺炎和反流性喉炎、咽炎和/或鼻炎），则咳嗽和/或流鼻涕。
04 临床表现
- 体检常正常。
- 如果摄入了腐蚀性或刺激性物质，或酸性胃内容物严重食管外反流，则出现口腔和咽部炎症和/或溃疡。
- 部分严重溃疡性食管炎或吸入性肺炎患者发热疼痛。
- 口臭，颈部和食道触诊时可能疼痛。
- 恶病质和体重减轻伴慢性食管炎或食管狭窄。
- 吸入性肺炎患者的呼吸道体征包括鼻涕和鼻塞伴反流性鼻炎和咳嗽、支气管水泡音增多、肺啰音和呼吸困难，以及全身体征，包括嗜睡和发热。
05 鉴别诊断
- 食管异物：通常通过射线照相或食管镜检查鉴别。
- 食管狭窄：钡造影或食管镜检查显示的节段性狭窄。
- 口咽吞咽困难：通过视频透视吞咽研究评估吞咽来诊断。
- 食管裂孔疝：通常被认为是食管裂孔水平的后背胸中充满气体或液体的混浊；可能需要对食管造影和透视来记录HH（图3-4）。
- 巨食管：X线照相通常显示食管体弥漫性扩张。
- 食管憩室：通过调查或对比射线照相或食管镜检查检测到的局灶性囊袋。
- 血管环异常：通常通过对比射线照相显示为食管近端体的局灶性扩张。
- 食管瘤变：食管占位效应，可能存在食管扩张，通过调查或造影、胸部CT或食管镜诊断。
1. 短头犬
- 观察表明，短头犬种的上呼吸道疾病和胃肠道疾病之间存在相关性。已经报道了食管裂孔疝、GER和食管炎以及其他胃肠道病变。上呼吸道疾病的手术治疗可改善胃肠道临床症状，胃食管疾病的药物管理可改善手术治疗的短头犬的预后。
06 诊断
1. 全血细胞计数/生化/尿液分析
- 通常不明显，但溃疡性食管炎或吸入性肺炎患者可能出现白细胞增多和中性粒细胞增多。
2. 影像学检查
- 胸部X线：通常不明显，但可能显示食管远端轻度扩张或积液；吸入性肺炎可能明显出现在肺的依赖部分；可以检测到食管前部扩张或狭窄、食管异物、食管裂孔疝（图4）或腔内或腔外肿块。
- 钡造影食管造影（静态图像和/或透视）：可能显示食管扩张、狭窄、异物或肿块中残留钡；透视检查可以评估吞咽、食管运动、静态食管造影上可能不明显的狭窄、滑动HH（图3）和GER（后两种情况可能需要腹部按压才能证明）。
- 胸部CT现在更常用，尤其对食管肿块、异物和HH有帮助。
3. 诊断性操作
- 内窥镜检查和活检：最可靠的诊断手段（图1、2和5）。轻度食管炎病例在内镜下可能是正常的。粘膜充血和水肿的视觉表现很常见，在更严重的情况下，还会出现溃疡和活动性出血。在GER患者中，变化通常在食管的后三分之一处最为明显。如果对并发胃肠道体征的患者进行食管镜检查，还应进行胃十二指肠镜检查，以评估可能导致食管炎的呕吐的胃肠道原因。
- 由于食管粘膜的组成具有坚韧的分层鳞状上皮，因此很难通过内窥镜获得诊断质量的食管活检。组织病理学提供了食管炎的最明确证据，尽管内镜检查和活检通常只用于对治疗无反应的病例。
- 大多数吸入性肺炎病例在支持治疗和广谱抗生素治疗后会消退。对于经验性治疗无反应的患者，可以进行气管内或经气管抽吸，或支气管镜检查支气管肺泡灌洗，并收集样本用于细胞学检查，以及培养和敏感性测试。
- 食管测压法和动态pH监测在人体中进行以记录GERD，目前尚未用于临床兽医学。
4. 病理发现
- 黏膜鳞状增生或异型增生伴糜烂和溃疡以及淋巴细胞浆细胞和中性粒细胞炎症。
- 巴雷特食管是与慢性胃食管反流病相关的食管鳞状化生，可导致人类上皮发育不良和食管癌；在猫中已有报道，但很少见。
07 治疗
- 食管炎的成功治疗包括：（1）尽可能解决潜在的危险因素和诱发疾病；（2）胃酸抑制，减少食管黏膜损伤；（3）增加LES压力，促进胃排空，降低GER；（4）保护食管黏膜免受进一步损伤。
1. 首选药物
（1）酸抑制
- 治疗胃食管反流病和相关食管炎最重要的治疗策略是胃酸抑制。H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）是两类主要的酸抑制剂。与H2RA相比，PPI在人类、狗和猫中提供卓越的胃酸抑制。在常规使用的胃酸抑制剂中，PPI是最常开具的，也是最有效的。
- 在人类中，胃食管反流病的治疗目标是控制胃内pH值>4，一天中有≥67%。在健康的狗和猫中已经确定，为了达到治疗人类胃食管反流病的目标胃内pH值，应以1 mg/kg，PO，q12h的剂量使用PPI。用于治疗狗和猫GER和食管炎的最常用PPI是奥美拉唑（1 mg/kg，PO，q12h），最好在饭前30分钟给药，以及泮托拉唑（1.0 mg/kg，IV或PO，q12h）。兰索拉唑或埃索美拉唑（1 mg/kg，PO，q12h）是其他可用的PPI。埃索美拉唑单剂量1 mg/kg被证明在IV、PO和SQ给药后可显著增加胃内pH值。
- 尽管肠溶药物的被膜会被破坏，但分次服用肠溶奥美拉唑片剂仍然有效。片剂需要分开，不能压碎。
- 近年来，媒体广泛关注PPI的潜在不良反应，包括痴呆、维生素和矿物质失衡、骨折风险、肾功能不全和感染风险增加。目前的证据不足以确定PPI治疗与这些关联之间的因果关系。有PPI临床指征的患者应在最短的时间内继续以最低有效剂量接受治疗，并在可能的情况下停药并将患者改为按需使用PPI。一项人体研究发现，使用PPI的时间越长，死亡风险逐渐增加，因此应在医学上适当时尽量减少PPI治疗的时间。开胃酸抑制剂时应谨慎，因为它们是人类和兽医学中处方最多的药物之一。
- 另一类常用抑酸剂是H2RA。法莫替丁是最有效和最普遍推荐的H2RA，剂量为0.5-1.0 mg/kg，PO、SQ、IV，q12h。法莫替丁在抑制胃酸方面不如PPI，即使在剂量为1 mg/kg，PO，q12h下也是如此。即使在狗的12小时法莫替丁剂量为1 mg/kg时，也无法达到控制人类GERD的目标pH值。此外，法莫替丁已被证明随着时间的推移，重复给药的效果会减弱。与第1天和第2天相比，接受法莫替丁治疗的狗在第13天和第14天的pH值显著降低。法莫替丁适用于短期胃酸抑制，但在建议狗长期给药时建议谨慎。H2RA雷尼替丁以2.0 mg/kg，PO、SQ、IV，q8-12h给予，在抑酸方面不如法莫替丁有效，但确实具有促动力活性。西咪替丁和尼扎替丁的处方不常见。
- 联合抑酸剂：由于PPI可能需要时间才能积累，并且H2RA具有更直接的作用，因此建议在开始PPI治疗时将H2RA与PPI联合使用。一项针对狗的研究发现，法莫替丁和泮托拉唑的短期联合治疗在增加狗的胃内pH值方面并不优于单独使用泮托拉唑，因此在开具PPI时，在初始给药期间与H2RA联用是不必要的。
- 治疗超过3-4周后停用PPI时，应在2-3周内以50%的增量逐渐减量，以避免反弹性胃分泌过多。
- 代谢性疾病（肾功能衰竭和肝功能衰竭）的剂量尚未确定，因此较低剂量或较长的剂量间隔可能适合这些情况。
- 沃诺拉赞是一种正在人体中评估的新型钾竞争性酸阻滞剂，可能对酸相关疾病提供临床益处。这类药物尚未在兽医学中进行评估。
（2）胃动力药
- 用于治疗GER和食管炎的第二大最常见的药物是胃肠道促动力药。胃肠道促动力药物可增加LES压力，从而降低GER并促进胃排空。最有效的促动力药物是西沙必利，剂量为0.5-1.0 mg/kg，PO，q8h。西沙必利由于与严重心律失常有关，已被撤回作为人类药物。这种关联尚未在兽医患者中得到识别，西沙必利在复方药房很容易买到。西沙必利仅口服给药。
- 甲氧氯普胺是另一种常用的胃肠道促动力药物，对狗也有止吐作用。甲氧氯普胺以0.2–1.0 mg/kg，PO、SQ，q8h或1.0–3.0 mg/kg/天恒速输注给药。根据反应，可能需要使用上限剂量。当恒速输注给药时，甲氧氯普胺作为胃肠道促动力剂往往最有效。
（3）粘膜保护剂
- 硫糖铝（0.5-1.0 g，PO，q8h）以混悬液形式给予，与水混合到浆液中，空腹给药。硫糖铝是一种粘膜保护剂，可形成一种不溶性复合物，与发炎的组织结合，形成保护屏障，防止胃蛋白酶、酸和胆汁造成的进一步损害，以及灭活胃蛋白酶和结合胆汁酸。另一个作用是通过刺激碳酸氢盐和前列腺素E的产生以及表皮生长因子的结合来增加粘膜防御和修复机制，表皮生长因子发生在中性pH值下。此外，据报道，硫糖铝可以缓解人类症状。
- 在人类中，一种名为Essox（透明质酸-硫酸软骨素基生物粘附剂制剂）的新药用于抑制酸的粘膜保护被证明可以改善非糜烂性反流病患者的症状和生活质量。该药物尚未在兽医患者中进行评估。
2. 其他药物和其他疗法
- 吸入性肺炎、预防细菌定植伴严重食管溃疡和食管穿孔的抗生素。
- 可能需要镇痛药来控制食管疼痛，尤其是在更严重的情况下。利多卡因溶液（2.0 mg/kg，PO，q4-6h）可用于局部镇痛，曲马多（2-5 mg/kg，PO，q8-12h）用作口服镇痛药。
- 皮质类固醇的抗炎剂量（如泼尼松0.5-1 mg/kg，PO/天或q12h）可能会在严重的情况下减少纤维化和食管狭窄的形成，尽管这存在争议，并且疗效尚未得到文献支持。当有吸入性肺炎的证据时，避免使用皮质类固醇。据报道，布地奈德口服混悬液对嗜酸性粒细胞性食管炎患者有效，可改善症状、内窥镜和组织学参数。布地奈德尚未用于治疗小动物患者的食管炎。
- 静脉输液以在更严重的情况下保持水合作用。
- 住院期间可能需要肠胃外给药。
- 严重吸入性肺炎患者可能需要氧疗。
3. 注意事项/药物相互作用
- 硫糖铝可能会干扰其他药物的胃肠道吸收，因此如果可能，应与其他药物分开给药2小时。
4. 替代药物
- 在严重的疼痛性食管炎病例中，可能需要麻醉镇痛药，包括丁丙诺啡、美沙酮和芬太尼。
- 雷尼替丁（2.0 mg/kg，PO，q12h）、尼扎替丁（2.5-5.0 mg/kg，PO，q24h）和红霉素（0.5-1.0 mg/kg，PO、IV）具有胃肠道促动力作用，可能是替代或添加药物。
5. 医疗保健
- 轻度受影响的动物可以作为门诊患者进行治疗，而患有更严重食管炎（持续反流、脱水）和并发症（吸入性肺炎）的动物可能需要住院治疗。
6. 护理
- 当出现继发于食管炎的食管运动异常相关的反流时，直立或升高喂养将有益。
- 为吸入性肺炎患者提供排痰和雾化。
7. 饮食
- 对于严重食管炎，在反流得到解决之前，应停止食物和水，严重病例可能需要胃造口管饲，或者在极少数情况下，需要全肠外营养。
- 喂食少量多顿，即高度易消化、低残留的饮食，具有柔软或稀粥的稠度。
8. 手术注意事项
- 严重者需要经皮内窥镜胃造口管或手术胃造口管放置。
- 当GER的药物治疗无效时，需要对HH进行手术矫正。
- 食管手术由于解剖位置和愈合潜力而带来挑战，并且不常见。对于大穿孔、一些困难的食管异物、食管肿瘤或狭窄切除术，可能需要手术。
