01 定义/概述
- 当腹部内容物（最常见的是胃）向上疝入横膈，通过食管裂孔进入胸部。
02 病因/发病机制
- 一般由食管裂孔先天性异常引起。
- 食管裂孔由横膈腰椎内侧部分的肌肉组织形成。
- 已经描述了四种类型的疝气（图1）。
— I型：滑动型食管裂孔疝 （SHH），最常见。
— II型：食管旁食管裂孔疝。
— III型：包括I型和II型的要素。
— IV型：胃以外的器官疝出。
图1.（a）正常解剖结构。（b）I型滑动食管裂孔疝（最常见）。（c）II型食管旁食管裂孔疝。（d）III型：I型和II型的组合。（e）IV型：胃食管肠套叠。
- 获得性食管裂孔疝也有报道，最常与严重的上呼吸道疾病（短头综合征、喉麻痹）相关。
- 推测患有上呼吸道阻塞的狗的胸膜内压和食管内压会降低，导致吸气时食管远端和部分胃被拉入胸部。
1. 受影响的系统
- 胃肠道。
- 肺部：吸入性肺炎。
03 病史
- 主要发生在狗身上，但也有报道发生在猫身上。
- 英国斗牛犬和沙皮犬似乎有倾向。
- I型食管裂孔疝通常是先天性的，因此见于年轻动物。
- 大多数有症状的动物在1岁之前会出现临床症状。
1. 临床特征
- 反流。
- 无法增加体重。
- 体重下降。
- 呕吐。
- 呼吸窘迫。
- 吞咽困难。
- 唾液分泌过多。
- 厌食。
- 大多数临床症状继发于食管炎和随后的食管运动障碍。
- 在非常年幼的动物（2-4个月龄）中，临床症状通常与断奶同时出现。
2. 风险因素
- 先天性：品种易感性；短头品种，沙皮犬。
- 获得性：通常I型食管裂孔疝被描述为严重上呼吸道疾病的结果：短头犬气道综合征、喉麻痹。
3. 病史发现
- 许多病例无症状。
- 大多数报告的临床症状与食管炎有关。
- 主人可能会报告频繁反流，这经常被误解为呕吐，因此全面病史很重要。
- 一些狗会出现吸入性肺炎的反复发作。
04 临床表现
- 除非患者发生吸入性肺炎，否则体格检查通常没有异常。在患有吸入性肺炎的狗中，肺音可能从不明显到刺耳或响亮不等。在大约25%和12%的受影响狗中，可以分别检测到不定的肺音（捻发音或啰音）或更安静的肺音。
- 慢性或严重病例可注意到体重减轻。
05 鉴别诊断
- 必须与其他反流原因区分开来。食管瘤变、腔外肿块、血管环异常、食管肠套叠、食管憩室、食管异物和巨食管都是反流的可能原因。
- 不要将食管裂孔疝与腹膜心包疝或外伤性膈疝混淆，尽管胸部X光片偶尔会出现相似的外观。
06 诊断
1. 全血细胞计数/生化/尿液分析
- 一般无异常。对患者整体健康状况的调查可能会发现继发于吸入性肺炎的炎性白细胞图（如果存在吸入性肺炎）。
2. 影像学检查
（1）胸部X线照相（图2）
- 可能注意到胃向头侧移位、横膈附近后胸部的软组织肿块和/或胸部充满气体的内脏。
- 裂孔疝很少仅通过检查性胸片诊断出来。
图2. X光片平片上捕获的食管裂孔疝。注意胸腔内可见胃。
（2）阳性对比食管造影
- 优选使用视频透视进行。
- 有助于确认诊断并区分I型和II型食管裂孔疝。
- 还可以诊断相关的胃食管反流（GER）和食管运动障碍。
- 由于食管裂孔明显的高度间歇性和动态性，假阴性结果很常见。在初始结果对SHH呈阴性的情况下，几天后重复进行视频透视吞咽检查可能会有所帮助。
（3）透视
- 位移间歇性时有益。
- 还可以表现出食管运动障碍和GER。
- 透视期间腹部受压可能有助于识别疝气。
3. 诊断性操作
- 食管镜检查：可以记录轻度至重度反流性食管炎、GER和狭窄的存在。
- 在食管镜检查期间偶尔可以看到疝气，通过完成J-maneuver以直接观察食管下括约肌（LES）和胃食管交界处。
07 治疗
- 并非所有有放射学证据的狗都需要治疗。通过限制脂肪的饮食进行保守治疗以促进胃排空，可以成功控制患有轻度食管裂孔疝的狗的临床症状。
- 并非所有患者都需要手术干预。
- 患有轻度或罕见疝气的狗通常可以作为门诊治疗，除非动物患有严重的吸入性肺炎。
- 目标：
–减少胃酸分泌（质子泵抑制剂远优于H2受体拮抗剂）。
–增加胃排空并增加LES括约肌张力（促动力药物如西沙必利优于甲氧氯普胺）。
–提供食管粘膜保护（硫糖铝）。
–以高位喂食脂肪限制饮食，少量频繁（每天3-4次）。
–通常推荐在手术前进行30天的药物管理试验（见下文药物选择）；并非所有患者都需要手术。
1. 首选药物
- 抑酸剂有助于中和胃酸碱度，从而减少继发于强酸反流事件的食管炎（pH<4.0）。避免使用H2受体拮抗剂，因为它们的抑酸效果不如质子泵抑制剂（PPI），并且由于耐受性，它们在狗中重复给药数周后疗效下降。狗和猫应每12小时给药一次PPI，而不是每24小时给药一次，以最大限度地发挥药物的作用。
（1）质子泵抑制剂
- 奥美拉唑（1.0-1.5 mg/kg，q12h，PO，狗和猫）。
- 泮托拉唑（1.0-1.5 mg/kg，q12h，IV）。
- PPI应在饭前30-60分钟给药，停药时应在3-4周内逐渐减量，以避免胃酸反弹性分泌过多。
（2）促胃动力药
- 增加胃排空，增加LES肌肉张力。
- 西沙必利（0.5-1.0 mg/kg，q8–12h，PO，狗）。西沙必利在增强胃排空和增加LES肌张力方面远远优于甲氧氯普胺。
- 甲氧氯普胺（0.2-0.5mg/kg，q6-8h，PO、SQ或IV或1-2 mg/kg/24h恒速输注（恒速输注给药方法优于其他给药选择，因为药物在狗中的半衰期短，90分钟）。
（3）粘膜保护剂
- 硫糖铝混悬液（1 g/10 mL）或片剂（1 g）。小型犬和猫的剂量：0.25-0.5 g，PO，q6-8h；中型或大型犬的剂量：0.5-1.0 g，PO，q6-8h。
2. 注意事项/药物相互作用
- 增加胃pH值的药物会干扰唑类抗真菌药物（酮康唑、伊曲康唑、泊沙康唑）的吸收。
- 二价阳离子和三价阳离子（AlOH3、MgOH3）会干扰药物吸收（氟喹诺酮类、四环素类）。
- 硫糖铝混悬液（不是硫糖铝片）可以减少狗口服多西环素的吸收。
- 在人类中长期服用PPI（>1年）与多种不良反应有关，包括骨代谢改变和病理性骨折、低镁血症和B12缺乏、艰难梭菌感染风险增加和肠道菌群失调。迄今为止，尚未发表评估对狗和猫服用抑酸剂的长期（>60天）后果的研究。
- 硫糖铝给药可能与便秘有关。
- 促胃动力药物可引起腹泻。
3. 护理
- 如果存在严重的食管运动障碍，以直立姿势喂养患者以增强重力辅助喂养可能有助于减少反流。
4. 饮食
- 喂食高度易消化、限油的饮食。
5. 活动
- 没有针对患有这种疾病的患者的活动改变的具体建议。
6. 手术注意事项
- 对药物治疗无反应的患者。
- 手术前用抑酸剂、硫糖铝混悬液和促胃动力药治疗。
- 外科手术（单独使用或组合使用）。
—膈成形术：膈肌裂孔缩小术。
—食管固定术：用可吸收或不可吸收的缝线将食管远端连接到左侧膈肌（图3）。
—左侧切口胃固定术（图4）。
图3. 食管固定术的手术图像。裂孔已关闭（膈成形术）并进行了食管固定术。
图4. 左侧胃固定术的手术图像。
