| 一般情况 | |
 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：13岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：脑膜瘤 | |
01 主诉及病史
在一周内多次被送往急诊，因其反复出现躲藏行为，且被主人发现时处于无反应状态。
血液检查显示轻度炎性白细胞计数异常（17.90K/μL [2.87-17.02]）、血小板减少（71 L/μL [151–600]）、高血糖（244 mg/dL [71–159]）、低钾血症（3.2 mmol/L [3.5–5.8]）及高球蛋白血症（5.9 g/dL [2.8–5.1]）。腹部超声发现胆囊炎、可能的肾盂肾炎及肝内结节。开始使用马波沙星（4.3 mg/kg/天，PO）治疗，但未见显著临床改善。
02 检查
精神状态良好，警觉且反应灵敏。听诊发现间歇性1/6级收缩期胸骨旁杂音。神经系统检查显示存在意识模糊发作，伴有前庭性共济失调及向右转圈行为，未见其他异常。
血液检测（肝功能及生化）显示，轻度高钙血症（11.6 mg/dL [8.8-11]）、轻度高蛋白血症（8.7 g/dL [6.6-8.5]）、轻度尿素氮降低（13 mg/dL [18–32]），轻度丙氨酸转氨酶升高以及低氯血症（108 mEq/L [116–123]）。总T4为21 nmol/L [16–37.7]。血清氨水平正常（10 μmol/L）。
猫免疫缺陷病毒（FIV）阳性，猫白血病病毒（FeLV）阴性。胸部X光片显示轻度年龄相关性改变，包括支气管壁轻度增厚，腹腔内可见一处局灶性矿化区。
腹部超声显示胆囊壁弥漫性增厚呈双层结构，肝脏可见多个界限不清的回声增强结节，腹膜后区域存在轻度回声增强的系膜。胆囊穿刺术顺利完成。胆汁细胞学检查可见结晶，未检出细菌或炎性细胞，培养结果阴性。
心脏科会诊及超声心动图显示间歇性奔马律及轻度室间隔肥厚，未建议治疗。因无法耐受多普勒检测，采用振荡法血压监测仪测得收缩压为150-160 mmHg。
治疗方案：恩诺沙星（5 mg/kg，IV，q24h），氨苄西林/舒巴坦（30 mg/kg，IV，q8h），布美他尼（0.015 mg/kg，IV，q8h），马罗吡坦（1 mg/kg，IV，q24h），昂丹司琼（0.5 mg/kg，IV，q8h），乳酸林格氏液以11 mL/h静脉输注。
住院期间，意识模糊的症状时好时坏，后转入神经内科诊治。步态评估显示存在前庭性共济失调，向左倾倒，并呈现向右旋转（中等幅度）的倾向。颅神经检查显示，双侧眼头反射减弱，向左转头时症状加重。确诊右侧霍纳综合征（眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷）。未发现其他颅神经功能缺损。
姿势反应评估显示，右前肢及后肢跳跃反射减弱；左前肢及后肢本体感觉正常。脊髓节段反射正常。未发现其他神经系统检查异常。
神经解剖定位提示为累及前脑与脑干的多灶性颅内病变。右侧绕圈行为归因于右侧前脑病变，但右侧姿势反应缺损亦提示左侧前脑可能受累。基于眼头反射减弱及前庭共济失调表现，怀疑脑干（尤其是延髓）受累，该病变亦可能导致周期性意识模糊。鉴于其他神经功能缺损表现，脑干病变亦被怀疑为霍纳综合征的诱因。双侧或弥漫性前脑病变亦被视为意识模糊的可能病灶。
脑部MRI检查显示存在多发性颅内病灶。脑硬脑膜可见斑块状病灶，厚度约1毫米，主要累及左右脑半球嗅球背侧、外侧及内侧区域，以及额叶、顶叶和颞叶，并延伸至第三脑室（下图）。该硬脑膜病变在右脑半球呈更明显的侧方及腹侧延伸。该组织呈脑外性病变，T2加权/FLAIR序列呈异质性高信号与低信号，T1加权序列呈等信号，增强扫描后呈现强而均匀的强化。该硬脑膜病变累及44%的脑膜总面积。
在第三脑室背侧及覆盖核背侧可见离散的圆形T2加权低信号病灶，其周边呈强化表现，且在磁敏感加权成像中伴有信号缺失。与斑块状脑膜病变相连，左颞叶浅层可见单发圆形颅外肿块，尺寸为6.6×5.8×5.4毫米（下图FG）。该肿块在T2加权/FLAIR序列呈低信号，T1加权序列呈等信号，增强后呈强而均匀的强化。左侧颞部肿块上方可见颅骨骨质增生。存在双侧颅底疝及轻度大孔疝。颅颈段脊髓可见脊髓空洞症。
↑ 上排：矢状位T2加权像（A）显示脑镰沿线存在界限不清的异质性T2高/低信号，并延伸至嗅球。注意第三脑室背侧及覆盖核背侧可见圆形、界限清晰的T2低信号病灶。T1加权造影前矢状位（B）与造影后矢状位（C）显示：呈弥漫性分布的显著强化病灶延伸至嗅球，第三脑室背侧及覆盖核背侧的圆形病灶周边出现强化。下排：横断面图像中，图像左侧代表患者右侧。T2加权横断面（D）显示顶叶及颞叶脑膜弥漫性增厚呈高信号，并伴中线移位。T1加权增强横断像显示大脑半球延伸的斑块样病灶显著强化（E）， T1加权增强后横断面（尾侧丘脑水平）显示第三脑室水平左颞叶皮质存在一颅外、孤立、圆形、强化显著的肿块（F）；T1加权增强后背侧视图显示脑膜增厚范围、孤立性颞叶肿块及第三脑室内周边强化病灶（G）。
次日出现意识模糊至昏迷状态，呈侧卧位，瞳孔散大且双侧瞳孔对光反射消失。四肢均无姿势反射。心率200次/分，多普勒血压200 mmHg，怀疑存在颅内压增高。注射甘露醇（1 g/kg，IV）及高渗盐水（3 mL/kg，IV）后，意识状态暂时改善。
主人同意实施紧急开颅术，旨在通过减压病灶降低疑似颅内高压，并获取颅内肿块的组织病理学诊断。
03 治疗
行左侧颅顶颅骨切除术，范围自囟门及矢状缝延伸至颧弓水平（下图）。整个手术视野内，脑膜增厚呈不透明状，呈黄褐色变，背侧及前侧可见出血灶。行局部硬脑膜切除术后，发现暴露脑表面弥漫分布着淡褐色硬膜下渗出物。颧弓水平外侧颞回尾侧可见淡黄色圆形1厘米颅外肿块，压迫脑组织，经整体切除。取脑膜及颞部肿块样本送检细胞学、培养及组织病理学分析。于硬膜缺损处植入猪小肠粘膜下层移植物，并采用钛网进行颅骨修复，以三枚1.5×7毫米钛螺钉固定。
↑ 硬脑膜切除后左侧大脑半球，背侧及前侧可见出血性脑膜（黑色箭头）。左颞叶区域的孤立性肿块由白色箭头标示。
术后顺利苏醒，次日精神状态正常，仅存神经学异常表现为眼头反射减弱（较术前检查有所改善）及双侧瞳孔对光反射不完全。
术后第3日出院时，神经系统检查结果与术后立即检查相比无明显变化，出院治疗方案为泼尼松龙（1 mg/kg/日，PO）和加巴喷丁（10 mg/kg，q8h，PO）。
术中脑膜细胞学检查显示炎症细胞与大单核细胞混合存在（下图C）。大单核细胞核浆比值高，最符合非典型淋巴细胞特征。细胞核形态不规则至严重分叶状，染色质呈开放性。可见零星双核细胞及有丝分裂象。脑膜标本中偶见梭形细胞。脑膜样本细胞学诊断提示大细胞淋巴瘤。颞部肿块细胞学检查显示成簇梭形核细胞伴少量毛细血管结构，细胞胞浆呈浅蓝色，边界模糊，存在轻度细胞大小不均与核形不均，最符合脑膜瘤特征（下图B）。手术获取组织样本的需氧及厌氧培养均呈阴性。
将骨质增生颅骨、增厚脑膜及整个左侧颞部肿块送检组织病理学分析。颅骨经脱钙处理后，组织病理学检查未见异常。脑膜病理学显示：存在离散的、细胞密集的梭形细胞团块，常围绕矿化区呈旋涡状分布（下图DE）。脑膜被呈片状排列的肿瘤性圆形细胞浸润（下图F）。这些细胞胞浆稀少呈嗜酸性，边界不清。细胞核呈圆形，大小不一，染色质呈细点状。细胞大小不一与核形态不均呈中度表现，圆形细胞有丝分裂计数为每2.37平方毫米51次。可见广泛的单个细胞坏死伴中性粒细胞浸润。上述特征符合脑膜瘤伴显著砂粒体样形态及圆形细胞肿瘤（可能为大细胞淋巴瘤）的诊断。颞部肿块由紧密排列的梭形细胞片层构成，细胞质呈嗜酸性颗粒状且丰富，2.37平方毫米内计数分裂象3次。颞部肿块最终确诊为脑膜上皮性脑膜瘤。
↑ (B) 颞叶肿块细胞学检查。呈椭圆形核的梭形细胞聚集，细胞大小及核形态差异轻微，细胞学特征最符合脑膜瘤。(C) 脑膜细胞学检查。细胞由大型非典型圆形细胞及炎性细胞构成。大型非典型圆形细胞呈现中度至高度核浆比，核形态不规则至高度分叶状，胞浆呈中至深蓝色。结合非典型核形态，该形态学特征最符合肿瘤性大淋巴细胞。（D）显示含砂粒体的脑膜瘤，砂粒体高倍视野见（E）。(F) 高倍视野显示肿瘤性淋巴细胞形成的致密细胞性脑膜浸润。
04 预后
主人曾咨询肿瘤科医生，但决定仅使用皮质类固醇治疗，不再进行其他治疗。因镇静作用过强，加巴喷丁已停用。
出院2周后，居家状态良好，但在就诊前4天出现精神萎靡、食欲减退及咀嚼困难症状，怀疑存在吞咽困难。体重从初诊时的5.35千克降至4.4千克。手术切口已愈合。神经系统检查显示轻度意识模糊，可自主行走，无明显共济失调、瘫痪或转圈症状。眼头反射减弱，出现轻度瞳孔不等大，右眼伴轻度缩瞳。神经解剖定位提示为弥漫性前脑或脑干病变。但鉴于霍纳综合征持续存在，前脑受累可能性较低。主人选择继续姑息治疗。
术后21天，在家中死亡。主人同意进行尸检。
05 尸检
剖检发现显著病变仅限于脑部。肉眼可见钛网颅骨修复术位完整。移除钛网后可见：沿硬脑膜切除边缘，存在一坚实棕褐色斑块状肿块，厚度达2毫米，使脑膜扩张，并与大脑额叶区域粘连。小脑于大孔处呈锥形变形（下图AB）。肉眼及显微镜检查均未发现颅外肿瘤证据。
↑ 大脑额叶区域脑膜呈斑块样增厚及不规则形态，并向左右脑半球延伸（AB）。脑膜瘤细胞区域（箭头）与脑镰周围的肿瘤性圆形细胞（星号）混合分布（C）。（D）CD79a（B细胞标志物）、（E）CD3（T细胞标志物）、（F）IBA1（巨噬细胞标志物）免疫染色显示：CD79a呈强胞浆免疫反应性，而CD3和IBA1阳性细胞较少。
组织学上，硬脑膜和软脑膜被大片异常圆形细胞所扩张，这些细胞直径可达红细胞直径的两倍，胞浆稀少呈颗粒状，核呈圆形至分叶状，存在中度细胞大小不一和核形不一现象，在2.37平方毫米内可见45个有丝分裂图像（上图C）。这些肿瘤细胞中混杂着较小的非肿瘤性淋巴细胞。
免疫组化显示，大型非典型圆形细胞对CD79A（B细胞标志物）呈阳性，而较小淋巴细胞对CD3（T细胞标志物）呈阳性，符合T细胞丰富型B细胞淋巴瘤特征（上图DE）。肿瘤组织中可见IBA1阳性巨噬细胞浸润（上图F）。在圆细胞肿瘤邻近区域及内部可见梭形细胞簇与旋涡状排列，部分细胞环绕砂粒体，伴轻度细胞大小不均与核形不均，2.37平方毫米区域未见有丝分裂象。该肿瘤最终确诊为脑膜瘤（上图C）。
06 讨论
本研究描述了一例猫的脑膜瘤和原发性中枢神经系统（CNS）T细胞富集型大B细胞淋巴瘤复合肿瘤。脑膜瘤在猫中较为常见，而原发性CNS淋巴瘤则较为罕见。
脑膜瘤是起源于脑膜的肿瘤，通常生长缓慢，呈边界清晰的肿块，而CNS淋巴瘤则是一种高度侵袭性的肿瘤，通常表现为快速生长和广泛的脑膜或脑实质浸润。猫的脑膜瘤多为良性，但CNS淋巴瘤则具有较高的恶性程度和较差的预后。
本病例中，猫最初表现为精神状态改变、共济失调和向右转圈等神经症状，这些症状与多灶性颅内疾病一致，涉及大脑和脑干结构。MRI检查显示颅内存在多个病变，包括一个累及嗅球、额叶、顶叶和颞叶的脑膜斑块状病变，以及一个与之相连的左颞叶圆形肿块。
手术切除后，病理检查发现脑膜病变中存在两种不同的肿瘤细胞群：一种与脑膜瘤一致，另一种与大细胞淋巴瘤一致，而左颞叶肿块则为脑膜瘤。这表明本病例为一种复合肿瘤，即两种肿瘤细胞群在组织学上相互混合，形成一个单一的肿块。
在猫中，脑膜瘤和CNS淋巴瘤的共存较为罕见，尤其是以复合肿瘤的形式出现。本病例中，猫的FIV阳性状态可能增加了其发展淋巴瘤的风险。FIV感染的猫患淋巴瘤的风险约为正常猫的五倍，且常表现为B细胞淋巴瘤。此外，本病例的MRI表现具有一定的特殊性，如脑膜病变的广泛增强和左颞叶脑膜瘤的T2W/FLAIR低信号，这些特征在淋巴瘤中较为罕见。
手术治疗后，猫的神经症状一度改善，但最终在术后21天死亡。这表明，对于此类复合肿瘤，单纯手术和皮质类固醇治疗的效果不佳，预后较差。在人类医学中，对于类似的复合肿瘤，通常需要综合治疗，包括化疗和放疗，以延长生存期。然而，在猫中，对于CNS淋巴瘤的治疗尚缺乏足够的证据支持，且预后通常不佳。
总之，本病例是首例详细报道的猫颅内脑膜瘤和原发性CNS T细胞富集型大B细胞淋巴瘤复合肿瘤。虽然猫的脑膜瘤较为常见，但与CNS淋巴瘤共存的情况较为罕见。本病例的MRI表现和病理检查结果为诊断提供了重要依据。尽管手术治疗在一定程度上缓解了猫的神经症状，但最终预后仍然较差。这提示我们在面对具有不典型MRI表现或涉及多种肿瘤类型的病变时，应考虑复合肿瘤的可能性，并探索更有效的治疗方案。
文献来源：Vezza CR, Southard TL, LeRoith T, Strandberg NJ, Fowler KM, Shinn RL, Rossmeisl JH, Parker RL. Case Report: Primary intracranial lymphoma and meningioma manifesting as a composite tumor in a cat. Front Vet Sci. 2025 Aug 7;12:1619792.