| 一般情况 | |
 | 品种：可卡犬 |
| 年龄：9岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：未知 | |
| 诊断：慢性肝炎 | |
01 主诉及病史
因食欲丧失、体重减轻、呕吐和深黄色尿液而转诊。
当地医院检测结果显示丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）和总胆红素（T-Bil）升高，存在腹水和黄疸，怀疑患有胆汁淤积。尽管黄疸在糖皮质激素治疗后有所改善，但状况仍不佳。
转诊前，患者已经接受了各种剂量的糖皮质激素和利尿剂约20天，并在最后一周接受了口服泼尼松（1.5 mg/kg，q48h）和呋塞米（2 mg/kg，q12h）的治疗。还接受了皮下给予的甲氧氯普胺、法莫替丁和恩诺沙星。
02 检查
第0天，表现出食欲减退和液体摄入减少。体格检查显示右前肢有水肿和跛行。未发现心脏杂音。基于生化学结果（ALT、ALP、GGT、总胆酸和T-Bil水平增加），怀疑有肝功能障碍。白细胞显著增加，血小板计数减少。凝血结果显示明显的凝血功能障碍，提示弥散性血管内凝血（DIC）。
腹部放射影像学检查显示肝脏变小。腹部超声提示肝实质粗糙，左肾后侧有多发性门体分流，脾静脉扩张并伴有血流减少，即脾静脉血栓形成（SVT）（下图A）。腹部超声还提示门静脉血栓形成（PVT）。然而，由于担心病情恶化，未能进行详细的腹部超声以评估门脉，因此未能确诊PVT。观察到少量腹水。超声心动图排除了右心衰竭。
↑ 超声检查结果显示血栓。(A) 在第0天观察到脾静脉扩张和血栓（白色箭头头）。
这些发现表明患者有与慢性肝炎、糖皮质激素使用或两者相关的PVT，导致静脉灌注受损，例如静脉血栓形成，进一步加重了病情。建议住院治疗，但被主人拒绝。选择了门诊管理。
03 治疗
给予抗凝药利伐沙班（1 mg/kg，PO，q24h）、呋塞米（1 mg/kg，PO，q24h）以减量剂量给予。泼尼松龙（1.5 mg/kg，PO，q48h）继续使用。给予易消化、限制蛋白质摄入的饮食，以治疗潜在的肝性脑病，同时给予甲硝唑（13 mg/kg，PO，q12h）和熊去氧胆酸（5 mg/kg，PO，q12h）。在第7、14、28、51和79天进行随访检查。
04 预后
第7天，观察到腹水增加，因此进行了穿刺抽水。尽管体重和腹水相比第0天有所增加，可能是由于呋塞米剂量的减少，但食欲、活力、血小板水平和纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物在有所改善，表明DIC风险减轻。根据腹部液体分析、血液测试和影像学检查，排除了感染、肿瘤、右心衰竭、低白蛋白血症和腹水积聚的其他可能原因。因此，确定腹水的原因是由于慢性肝炎引起的门静脉高压、血栓或两者的组合。为了减少腹水，通过暂时增加呋塞米剂量并添加螺内酯来利尿，目标是最终减少呋塞米的剂量。泼尼松的剂量逐渐减少。继续使用利伐沙班、甲硝唑和熊去氧胆酸。
第14天，食欲和活力保持稳定。右前肢水肿消失，腹部超声显示腹水消失。腹部超声发现肝门静脉扩张且血流减少，确立了PVT的诊断。药物进行了调整，着重于逐渐减少泼尼松和呋塞米。
第28天，肝酶显著改善，T-Bil下降。腹部超声显示SVT变小，直径从第0天的7.11 mm降至第28天的5.92 mm。
第51天，PVT显著减小，直径在第14天与第51天之间从10.82 mm降至9.46 mm。
第79天，情况稳定。腹部超声显示PVT明显减少，直径降至7.12 mm（下图B）。确认了脾静脉扩张消失。利伐沙班明显改善了PVT和SVT，但由于经济和时间限制，主人希望停止使用利伐沙班。因此，利伐沙班被替换为氯吡格雷（2.5 mg/kg，PO，q24h），并开具了泼尼松龙、螺内酯和熊去氧胆酸，疗程为1个月。
↑ (B) 在第79天观察到门静脉扩张和血栓（白色箭头）的直径显著减少，直径与第14天相比减少到65%。
第161天，因没有食欲、嗜睡、呕吐、黑色腹泻和持续超过1周的深黄色尿液入院。怀疑由慢性肝炎进展引起的肝功能衰竭和与门脉高压相关的胃肠症状，凝血测试结果显示进展为DIC。
第162天，去世。主人同意进行CT和尸检。
05 尸检
CT显示门静脉扩张和血栓（下图A）。
↑ 尸体CT成像和尸检的大体检查结果。（A）门静脉扩张和血栓（白色箭头）在CT多平面重建图像中可见。虚线表示门静脉。Liv：肝脏；St：胃；Kid：肾脏。（B）肝脏和胆囊：肝脏体积减小，肝脏表面不规则和变黄（黑色箭头），胆囊肿大伴胆汁淤积。（C）可见门静脉扩张和血栓（白色箭头）。（D）在左肾后侧附近可见多个分流（黑色三角），似乎是获得性的。
尸检和组织病理学检查结果包括梗阻性黄疸慢性肝炎和PVT（上图BC及下图）。
↑ 组织病理学发现。（A）肝脏：可见肝细胞慢性肝炎伴胆汁淤积（黑色三角），肝细胞的空泡变性，以及单核细胞浸润。（B）门静脉血栓形成：血栓主要由纤维蛋白、纤维化和色素组成，并与血管壁表现为纤维性黏连（黑色箭头）。
06 讨论
慢性肝炎（CH）是犬常见肝脏疾病，在英国基层诊疗机构的犬尸检中，其发病率达12%，美国可卡犬是易感品种。而PVT作为慢性肝炎的并发症，发生率仅约2.2%，临床中还常与糖皮质激素治疗、先天性门体分流、蛋白丢失性肠病等高凝状态相关。
目前犬PVT治疗尚未形成标准方案，临床尝试过多种抗凝、抗血小板及溶栓药物，但效果有限。利伐沙班作为直接Xa因子抑制剂，虽在犬血栓栓塞性疾病中应用渐多，却从未用于慢性肝炎继发的PVT治疗，这为本次病例研究提供了探索空间。
本病例因食欲减退、黄疸等症状就诊，初期经糖皮质激素治疗后黄疸改善但病情未缓解，转诊后结合血液检查、影像学检查，怀疑存在慢性肝炎合并PVT。
从发病机制看，符合Virchow三联征：慢性肝炎致肝功能异常，可能损伤血管内皮；糖皮质激素使用可能引发高凝状态；门静脉血流动力学改变，共同促进血栓形成。治疗上，采用利伐沙班抗凝，配合利尿剂调整及糖皮质激素维持治疗。
治疗期间，患犬状况逐步改善，第14天腹水和肢体水肿消失，第28天肝酶显著下降，第51天PVT减轻，第79天门静脉血栓直径大幅缩小。但因主人原因，利伐沙班换为氯吡格雷后，患犬病情恶化，最终因慢性肝炎进展及PVT相关并发症死亡，尸检也证实了阻塞性黄疸型慢性肝炎和机化性PVT。
需注意的是，利伐沙班在人类严重肝功能不全时不推荐使用，虽本病例中患犬耐受良好，但给慢性肝炎患犬用药仍需谨慎。同时，超声诊断PVT敏感性仅19%，本病例初期也未能明确诊断，后续需结合CT血管造影等提高诊断准确性。
总之，本病例首次证实利伐沙班可用于糖皮质激素治疗的慢性肝炎并发PVT犬，能减轻血栓、改善门静脉高压及相关症状。不过，不能排除血栓再通、纤溶及侧支循环形成等自然过程对病情改善的作用。未来还需更多研究，明确利伐沙班在该类病例中的疗效和安全性，为制定标准化治疗方案提供依据。
文献来源：Niijima R, Kakizaki T, Park CH, Kameshima S, Otaka Y, Kawaguchi H. Treatment of portal vein thrombosis with rivaroxaban in an American cocker spaniel with chronic hepatitis: a case report. J Vet Med Sci. 2025 Sep 5;87(9):1086-1091.