01 定义/概述
- 胃扩张扭转综合征（GDV）是指胃沿系膜（短）轴旋转的情况。
- 绝大多数病例呈现急骤发作，但也有慢性胃扭转和间歇性GDV的报道，这些情况会周期性发生并自发缓解。
- 单纯胃扩张是指胃因气体、液体或内容物过度膨胀，但未旋转至正常位置之外。
- GDV和单纯胃扩张的症状是相同的。
- “腹胀”和“胃扭转”这两个术语也可以用来描述GDV。
02 病因/发病机制
- 扭转可以在任何方向上发生，并且程度各异，但大多数情况下是顺时针方向扭转约四分之三圈，幽门被卡在食管的背侧和左侧。
- 胃扩张或扭转都可以优先发生，但一旦发生扭转，由于胃内气体和液体的积聚，扩张就会不断加重。
- 胃扩张和扭转的结合会迅速导致心血管功能受损和休克。
- 当胃扩张不断加重，压迫周围低压静脉时，会阻碍膈肌后方的血液回流至心脏，从而导致阻塞性休克。
- 休克和组织受损会导致大多数患者出现全身炎症反应综合征（SIRS）。这可能会导致几乎所有器官系统的功能衰竭，尽管很少见，但也会导致多器官功能障碍综合征（MODS）。
1. 受影响的系统
- 心血管系统：阻塞性休克会导致虚弱、精神萎靡、牙龈苍白、毛细血管再充盈时间延长、脉搏质量差以及四肢冰凉。休克引起的冠状动脉血流减少和心脏活性细胞因子可能会导致心室性心律失常。心律失常可能会在术前、术中或术后发生，并且可能会进一步降低全身灌注。
- 消化系统：胃过度膨胀，加上位置异常和休克，可能会导致胃溃疡和坏死。术前可能会导致胃破裂，而术后坏死可能会导致化脓性腹膜炎。
- 血液/淋巴/免疫系统：通常会发生脾脏充血，但也可能会出现梗死或扭转。大多数患有GDV的患者会符合SIRS的标准，这可能会导致多种器官系统的功能障碍以及MODS。凝血系统的功能障碍可能会表现为弥散性血管内凝血（DIC）以及随后的凝血功能障碍。
- 肝胆系统：由于肝脏低灌注和休克，丙氨酸氨基转移酶水平可能会升高。由于SIRS和肝功能障碍，也可能会出现高胆红素血症。
- 肌肉骨骼系统：由于休克，可能会出现虚弱和虚脱。
- 泌尿系统：尽管不常见，但休克和SIRS都可能会导致急性肾损伤。
- 呼吸系统：腹部膨胀可能会阻碍充分通气，导致呼吸窘迫。GDV的狗相对容易发生吸入性肺炎，这不仅会加重呼吸功能障碍，还会加剧全身炎症。
03 病史
- GDV最常发生在大型犬和巨型犬中，例如大丹犬、魏玛猎犬、圣伯纳犬、戈登塞特犬、爱尔兰塞特犬和标准贵宾犬。
- 在小型犬（如迷你腊肠犬）、猫和其他哺乳动物中很少见。
- 成年和老年动物通常受到影响。
- 尚未确定遗传原因，但根据个体患GDV的风险与家族史呈正相关的事实，怀疑存在遗传因素。
1. 风险因素
- 有一位一级亲属（如母犬、父犬或兄弟姐妹）曾患过GDV是重要的风险因素。
- 军用工作犬，如德国牧羊犬，患病风险更高。
- 老年犬比年轻犬患病风险更高。
- 胸部较深的犬（胸深与胸宽比更高）患病风险更高。
- 接触应激事件，尤其是在进食前后。
- 性格更易紧张，表现为胆小、好斗或神经质。
- 使用抬高的食盆进食。
2. 病史发现
- 呕吐和/或干呕。
- 唾液分泌过多。
- 焦虑和不安。
- 腹部膨胀。
- 腹痛：伸展或蜷缩姿势。
- 虚脱。
04 临床表现
- 休克和低灌注的迹象：脉搏质量差、心动过速、黏膜苍白、毛细血管再充盈时间延长、四肢冰凉。
- 腹部膨胀通常存在，但在肥胖或肌肉发达的犬中更难评估。此外，胃可能会保持在肋骨下方的前部位置，这使得胃扩张更难以评估。
- 在前腹部可能会触摸到一个坚硬、鼓胀的结构（胃）。
- 唾液分泌过多。
- 由于呼吸功能受损，可能会出现呼吸急促和呼吸困难。
- 心律不齐，可能伴有脉搏缺失。
- 可能可以触摸到脾脏肿大。
05 鉴别诊断
- 胃扩张。
- 腹腔出血。
- 化脓性腹膜炎。
- 肠扭转。
- 急性门静脉血栓栓塞。
06 诊断
1. 全血细胞计数/生化/尿液分析
- 全血细胞计数通常没有帮助。在少数DIC也存在的情况下，可能会出现血小板减少。
- 生化：电解质异常很常见。可能会出现氮质血症。
- 尿液分析：脱水时可能会看到尿比重增加。
2. 其他实验室检查
- 血乳酸水平通常会升高。
- 静脉血气通常会显示不同程度的代谢性酸中毒，并伴有高乳酸血症。
–一些研究表明，乳酸>6.0 mmol/L与死亡风险增加和胃坏死有关，而有研究则表明，乳酸>9.0 mmol/L时生存率才会降低。
–其他研究表明，乳酸的变化量，即乳酸差值，更具预测性。在这些研究中，乳酸水平在稳定后（与治疗前水平相比）至少下降42%更有可能与生存相关。
–需要注意的是，这些数值与生存率的增加或减少有关，但不应被用作死亡率或胃坏死的绝对指标。虽然它们可以很好地预测一群狗的预后，但在预测单个个体的结果时，其表现往往较差。
- 在少数DIC存在的情况下，凝血酶原时间/部分凝血活酶时间可能会延长。
3. 影像学检查
- 腹部X光片。
–右侧位通常显示胃部因气体/液体膨胀，并出现分隔（也称为反向C形、双气泡征或“大力水手”征）（图1）。
–如果扭转程度不典型，可能需要正交或其他角度的X光片。
- 胸部X光片可用于检测吸入性肺炎的存在。
图1. 狗GDV的右侧腹部X光片。
4. 病理发现
- 大体病理显示胃部位置异常。幽门通常向背侧和中线左侧不同程度地移位。
- 存在胃静脉淤血和/或坏死的证据（呈红色至黑色的组织）。
- 在严重的情况下，胃破裂，胃内容物流入腹腔。
07 治疗
- 成功治疗患有GDV的犬包括使用静脉输液治疗休克状态和进行胃减压（穿刺或经口胃管）后，迅速进行外科手术干预以扭转胃部，恢复正常的解剖结构和血流。未能积极治疗休克和心血管不稳定会导致预后不良和死亡。
1. 首选药物
- 静脉输液是缓解胃扩张（伴或不伴扭转）患者休克症状的必要手段。应逐步给予输液，直至达到理想的血流动力学目标。
–等渗晶体液（乳酸林格氏液、Norm-R、0.9% NaCl、PlasmaLyte A）15分钟内给予20–30 mL/kg。
–高渗盐水5 mL/kg，10–15分钟内给予。
- 合成胶体液5–10 mL/kg，15分钟内给予：合成胶体液可能会增加急性肾损伤和死亡的风险。
- 镇痛是必要的，可以改善患者的舒适度，并有助于解决心动过速，因为内脏器官的膨胀通常非常疼痛。
- 优先选择完全μ-阿片类药物，因为它们对心血管和呼吸系统的影响最小，起效快，效力强，并且可以被逆转。
–氢吗啡酮0.05–0.1 mg/kg，静脉注射或肌肉注射。
–美沙酮0.1–0.3 mg/kg，静脉注射或肌肉注射。
–芬太尼2–5 μg/kg，静脉注射，随后以2–5 μg/kg/h的恒速输注。
- 如果存在显著的室性心律失常（室性心动过速>160–180 bpm，多形性心室早搏，或因室性心律失常导致心血管不稳定），可能需要使用利多卡因。
–应以2 mg/kg静脉注射的方式缓慢给予犬利多卡因，注射时间需持续几分钟。该剂量的冲击剂量可重复使用，最多可达三次。
–如果冲击剂量有效，应开始以50–80 μg/kg/min的恒速输注，以维持正常心律。
- 可考虑使用减少胃酸的药物。
–泮托拉唑1 mg/kg，静脉注射，q12–24h。
–奥美拉唑1 mg/kg，口服，q12–24h。
–雷尼替丁1–2 mg/kg，静脉注射、皮下注射或口服，q12–24h。
- 在手术期间可以使用围手术期抗生素。除非存在吸入性肺炎或手术过程中发生腹腔污染，否则无需持续使用抗生素。
–头孢唑啉22 mg/kg，静脉注射，在诱导麻醉时使用，并每90分钟重复一次，直至手术完成。
–如果存在吸入性肺炎，应考虑使用更广泛的抗菌谱。
2. 注意事项/药物相互作用
- 在进行医学和外科稳定之前进行深度镇静可能是有害的，因为这些患者通常存在显著的心血管功能障碍，这使得它们在稳定之前对深度镇静（如右美托咪定）具有高风险。
- 当与利多卡因同时使用时，西咪替丁可能会增加利多卡因中毒的风险。
3. 替代药物
- 抗心律失常药：在利多卡因无效或不可用的情况下，可以考虑以下抗心律失常药物。
–硫酸镁或氯化镁0.3 mEq/kg，静脉注射，20分钟内完成。
–普鲁卡因胺10 mg/kg，静脉注射，随后以20–50μg/kg/min的恒速输注。
–索他洛尔1–2 mg/kg，口服。
4. 医疗护理
- GDV是一种医学和外科紧急情况。动物必须通过静脉输液和胃减压积极且紧急地稳定下来，然后尽快进行外科矫正手术。
- 胃减压方法包括以下内容。
（1）穿刺术
- 选择鼓胀最明显的区域作为穿刺点，通常位于右侧或左侧腹部肋骨后方。
- 穿刺部位应剃毛并进行外科处理。
- 垂直于腹壁插入一根短的、大口径（14–16号）针头。
- 如果穿刺成功，胃中的气体将通过针头排出。一旦气体不再排出，应移除针头。
- 如有需要，可重复此过程，直至进行其他减压或外科扭转矫正。
（2）经口胃管插入
- 患者迅速在全身麻醉下诱导，并放置气管插管并适当充气。
- 然后测量一根光滑的经口胃管，从鼻子到最后一根肋骨，并相应标记。
- 在管上涂抹润滑剂，并将其经口插入胃中。
- 随后对胃进行减压和冲洗。
- 如果胃管不能轻松通过，则应进行穿刺或抬高患者前半身，以尝试促进胃管通过。
- 重要的是不要强行插入经口胃管，因为可能会导致食管或胃破裂。
5. 护理
- 术后，患者应进行密切的血流动力学监测。由于术后可能会出现或持续存在心律失常，建议进行连续心电图监测。
6. 饮食
- 患者从麻醉中恢复后，可以提供少量频繁的清淡饮食。目前认为不需要长期饮食调整。
7. 活动
- 手术部位愈合后，无需长期限制活动。
8. 手术注意事项
- 所有经历GDV的患者均推荐进行胃固定术，因为扭转胃部是恢复胃部正常功能和血流的必要步骤。
- 对于已知或怀疑自发扭转的GDV患者，仍建议尽快进行胃固定术，因为这些患者的复发率很高。
- 对于反复发作或严重的胃扩张（无扭转）患者，应考虑进行胃固定术，以防止未来发生扭转。
- 扭转后，应给予胃黏膜时间恢复正常的灌注，然后评估其活性。如果黏膜完整性可疑，应进行胃内翻或部分胃切除术。
- 如果脾脏因GDV受损或血栓形成，可能需要进行脾切除术。
- 可以使用多种胃固定术技术，但它们的目标都是在幽门窦和右侧腹壁之间形成粘连。
- 胃固定术的部位不应包含在腹中线切口内，因为如果未来需要进行腹部手术，这可能会导致并发症。
