| 一般情况 | |
 | 品种：玩具贵宾犬 |
| 年龄：12岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：前交叉韧带断裂 | |
01 主诉及病史
在1个月前从沙发上跳下后，右后肢无法负重。
2天后当地医院就诊，X光检查显示为前交叉韧带断裂（CCLR）。尽管进行了3周的笼养休息和镇痛药的使用，右后肢的跛行仍然持续，因此转诊。
02 检查
体重5公斤。观察到右后肢有轻微负重的跛行，伴有过度伸展时的疼痛和膝关节肿胀。通过使用软尺测量肌肉周径，发现右大腿直径比左大腿小1厘米。骨科检查显示胫骨有向前移位，但没有内侧或外侧髌骨脱位。前抽屉试验和胫骨压缩试验结果均为阳性。
右膝关节X光显示髌下脂肪垫征象和胫骨向前移位（图1A）。未观察到明显的肢体畸形（图1A和D）。
图1. 右肢的侧位X光片（A-C）和后前位X光片（D-F）。首次就诊时的髌下脂肪垫征象和胫骨向前移位（A），未见肢体畸形（D）。放置2.4毫米TPLO钢板（B和E）。术后14周随访时未见截骨线（C）。术后14周TPLO随访时未见脱位（F）。
膝关节超声显示右膝关节完全CCLR，严重的关节积液和内侧支撑，但内侧半月板未受伤（图2A-C）。此外，左膝关节观察到部分CCLR和轻度关节积液。
图2. 首次就诊时右膝关节超声可以看到前交叉韧带完全断裂（箭头，A）和严重的关节积液（星号，B）。尽管可以看到内侧支撑（箭头，C），但内侧半月板的后角未见损伤（C）。CCL，前交叉韧带；F，股骨；M，内侧半月板；P，髌骨；T，胫骨。
主人被告知，为了恢复右后肢膝关节的稳定性，必须进行手术干预，同时左后肢韧带的部分断裂未来有较大风险发展为完全断裂。在获得主人同意后，为治疗右后肢的CCLR进行了胫骨近端截骨术（TPLO）。
03 治疗
术前测量了胫骨平台角（TPA）、髌韧带附着点到胫骨前缘垂直截骨的距离（D1）以及髌韧带附着点到前近端截骨出口的距离（D2）。术前X光片测量TPA为25°，选择了一个2.4毫米的TPLO钢板用于TPLO。D1和D2分别为7.5毫米和8.2毫米。
术前通过静脉注射了阿托品。使用静脉注射丙泊酚诱导麻醉，并通过1%–2%的异氟醚在氧气中维持麻醉。持续输注芬太尼10 μg/kg/h和氯胺酮1 mg/kg/h。在术前30分钟及围手术期间每1.5小时静脉注射头孢唑啉钠20 mg/kg。
右后肢被剃毛并进行了无菌准备。在超声引导下，使用0.25%的布比卡因注射液0.1 ml/kg进行了股神经和坐骨神经的周围阻滞。
沿内侧髌旁区域切开，检查内侧半月板病变并评估前交叉韧带的完整性。与超声结果一致，术中发现右后肢前交叉韧带完全断裂，且未发现内侧半月板损伤。由于韧带残留极少，无需摘除。
测量后，用电凝标记了D1和D2的位置。使用15毫米TPLO锯进行截骨。随后将一根1.5毫米直径的克氏针插入近端骨段，并旋转至术后TPA达到5°。另一根1.0毫米直径的克氏针通过胫骨粗隆的近端插入到骨段中，用于临时固定。在将钢板、皮质螺钉和锁定螺钉固定在预定骨位并确认骨段稳定后，移除了克氏针。
在TPLO钢板放置后的胫骨压缩试验中，出现了胫骨向前半脱位和内旋。放置了一个外侧腓骨支持带（LFTS），具体如下：一根LFTS线绕过股骨外侧滑车，从针头处剪断，两端从髌韧带下方穿过。然后将线的一端从TPLO钢板的前螺钉上方近端穿过，另一端从同一螺钉下方远端穿过（图3A）。结扎于TPLO钢板的后侧（图3B）。通过第二次胫骨压缩试验确认胫骨脱位的解决。切口分三层缝合，术后获取两张正交的X光片以评估植入物和骨片的位置。
图3. 在右后肢TPLO钢板放置后的LFTS操作。尼龙线绕过股骨外侧滑车。缝线两端从髌韧带下方穿过。缝线的一端从近端穿过，另一端从远端穿过TPLO钢板下的前螺钉（星号）（A和B）。结扎于TPLO钢板的后侧（箭头，B）。
术后X光检查后，全麻下应用改良的罗伯特·琼斯绷带（图1B和E），并维持2天。术后24小时口服非甾体抗炎药非罗考昔5 mg/kg，以及头孢唑啉20 mg/kg，每12小时一次，持续5天。
右后肢术后8周，左后肢出现负重跛行，左膝关节过度伸展时疼痛和肿胀，前抽屉试验和胫骨压缩试验结果为阳性。X光显示左膝关节存在髌下脂肪垫征象和胫骨向前移位，未见明显的肢体畸形（图4A和D）。
图4. 左后肢的侧位X光片（A-C）和后前位X光片（D-F）。术前左膝关节的髌下脂肪垫征象和胫骨向前移位（A）。未见明显的肢体畸形（D）。2.4毫米TPLO钢板放置后的术后X光片（B和E）。术后13周，胫骨和骨片完全愈合（C）。13周的后前位X光片（F）。随访显示植入物无脱位迹象。
左膝关节的超声检查显示完全CCLR，中度关节积液和内侧支撑，内侧半月板后角未见损伤（图5A-C）。
图5. 右后肢术后8周左膝关节的超声检查。显示前交叉韧带完全断裂（箭头，A），中度关节积液（星号，B）和内侧支撑（箭头，C）。内侧半月板的后角未见损伤（C）。CCL，前交叉韧带；F，股骨；M，内侧半月板；P，髌骨；T，胫骨。
术前X光片显示TPA为25°。选择了一个2.4毫米的TPLO钢板用于TPLO。与右后肢的测量结果相同，左后肢的D1和D2分别为7.5毫米和8.2毫米。
全麻下进行了关节镜检查和手术。关节镜检查显示前交叉韧带完全断裂，后交叉韧带处于中度血管新生阶段，未观察到内侧半月板损伤（图6A）。使用11号刀片切除了剩余的前交叉韧带。左后肢的TPLO手术按照之前的方法进行。由于TPLO术后术中出现胫骨向前半脱位和内旋，也放置了LFTS（图6B和C）。第二次胫骨压缩试验后未观察到半脱位或旋转。术后药物治疗与右后肢术后相同。
图6. 左后肢TPLO钢板放置前的关节镜图像，内侧半月板完整（A）。尼龙线绕过股骨外侧滑车。缝线的两端从髌韧带下方穿过。缝线的一端从近端穿过，另一端从远端穿过TPLO钢板下的前螺钉（星号）（B和C）。结扎于TPLO钢板的后侧（箭头，C）。
04 预后
术后X光显示两侧的TPA均为5°。
术后4周，主人对肢体行走时的负重能力表示满意。可见微弱的截骨线，X光显示TPLO钢板和骨段对齐且位置正确，无移位。在压缩试验中未检测到胫骨移位。
术后8周，狗能够使用其右后肢而无任何不适。截骨线已消失，X光显示TPLO植入物对齐。在压缩试验中未检测到胫骨移位。
术后14周，右后肢（左后肢术后4周）在醒来时有轻微不适；行走或小跑时未观察到跛行。两侧的胫骨压缩试验结果均为阴性，右后肢的旋转骨片与胫骨完全融合（图1C和F）。左后肢的胫骨可见微弱的截骨线。X光显示右侧和左侧的骨或TPLO植入物均无脱位。主人对行走能力的显著改善感到满意。
术后13周，左后肢的截骨线已不可见，两侧肢体均无残留不适或跛行。由于骨愈合，截骨线不明显（图4C）。植入物对齐且骨骼保持稳定（图4F）。
05 讨论
犬膝关节前十字韧带断裂（CCLR）是犬后肢跛行的最常见病因之一，传统认为中大型犬发病率最高，但近年来临床发现玩具犬（＜5 kg）的就诊比例明显上升。由于体重轻，部分兽医及主人倾向保守治疗（非甾体抗炎药、减重、笼养），但长期不稳定会导致半月板继发撕裂、软骨磨损及骨关节炎。
TPLO通过旋转胫骨平台将“前抽屉”动力转化为压力，理论上可消除胫骨前滑，被公认为治疗金标准。然而，术后仍有一部分病例出现“枢轴移动”现象：负重时胫骨内旋、膝关节突然“软腿”，提示旋转方向仍不稳定。其机制尚未完全阐明，可能与内侧半月板切除、胫骨扭转、平台角矫正不足或过度、关节囊松弛等多种因素有关。玩具犬因骨骼细小、软组织覆盖薄，对旋转不稳定更为敏感，但相关文献极少。
本例5 kg玩具贵宾双侧CCLR，术前TPA均为25°，术中未见半月板损伤，按常规行TPLO并将平台角降至5°。钢板固定后行胫骨加压试验，仍出现明显胫骨前滑伴内旋，提示“枢轴移动”阳性。作者当即采用改良型外侧腓骨-胫骨环扎（LFTS）：3号单丝尼龙线绕过外侧腓骨小籽骨，两股分别经髌韧带下方、钢板前线远近侧孔交叉后，于钢板后缘打结。
再次加压试验，前滑及内旋消失，证明附加环扎有效控制了旋转不稳。8周后对侧肢体亦出现前交叉韧带完全断裂，重复TPLOL+FTS，同样获得即时稳定。随访5个月，双侧负重对称，X线无移位、无骨溶解，主人满意。
本病例提示：
- 玩具犬亦可出现术后“枢轴移动”，且与半月板损伤、骨性畸形无必然联系；
- 单用TPLO不足以消除旋转不稳定时，即时加做LFTS可一步解决问题，避免二次手术；
- 传统LFTS需钻胫骨隧道，但玩具犬胫骨嵴窄小，易并发骨折。作者将缝线直接固定于钢板前线螺钉，既避免骨隧道，又利用钢板分散应力，属于“无隧道”改良技术；
- 3号尼龙线张力约为犬体重的2倍，配合已消除胫骨推力的TPLO，5个月内未见松弛或断裂，提示对≤6 kg犬单股即可；若体重＞6 kg或性格活泼，可考虑加粗或双股；
- 联合手术潜在并发症为感染与植入失败。本例术后给予5天抗生素＋非甾体抗炎药，未出现皮肤刺激、渗液或钢板感染，可能与缝线位于钢板深面、减少皮肤摩擦有关。
总之，TPLO在玩具犬CCLR治疗中可显著缩短跛行期，但术中应常规行加压试验评估旋转稳定；一旦出现“枢轴移动”，无需等待瘢痕形成，可立即加做LFTS。改良“无隧道”环扎技术操作简便、创伤小，为小型犬提供了一条安全、可重复的增强稳定途径。
尽管本报告仅为一例，随访时间有限，但已初步证实TPLO联合LFTS在玩具犬（＜6 kg）的可行性与有效性。未来需积累更多病例，明确最佳缝线材质、股数及固定方式，并建立玩具犬专属的生物力学参数，以进一步降低并发症、提高长期功能。
文献来源：Nam E, Amano M, Mochizuki M, Honnami M. Correction of pivot shift phenomenon following tibial plateau leveling osteotomy using lateral fabellotibial suture in a toy-breed dog with cranial cruciate ligament rupture. Open Vet J. 2025;15(7):3369-3377.