01 了解多发伤患者
创伤是一种复杂的、多方面的压力源，会引发一系列旨在生存和恢复的生理反应。创伤的核心是引起疼痛和压力，促使行为和生理适应，以防止进一步伤害、修复受损组织和恢复平衡。组织损伤会引发炎症反应，这种免疫反应对启动愈合至关重要。但是，免疫系统对受损或缺血组织的广泛激活会导致全身炎症反应综合症（SIRS）。
软组织、骨或实体器官损伤引起的组织损伤导致细胞因子和趋化因子的释放，这是炎症的初始驱动力，被称为“首次打击”。
损伤的并发症，包括低血容量、随后的缺血和再灌注以及伤口坏死会进一步引发炎症级联反应，被称为“二次打击”。
旨在治疗潜在疾病的兽医干预措施，尤其是全身麻醉以及相关的围手术期低血压或低氧血症，都会在很大程度上导致这种“二次打击”。这种广泛的高炎症状态会加剧器官损伤。
多器官功能障碍（MODS），指的是未直接受到初始创伤影响的器官系统继发于广泛炎症的功能障碍，是大面积创伤的主要并发症，尽管有重症监护，但仍有很高的死亡风险。及时发现和处理大出血和低氧血症，并仔细考虑干预时机，可以最大限度地减少MODS的发展，并改善预后。
02 分诊评估
多发伤患者常见的损伤包括头部、胸部和腹部的钝性或穿透性创伤，以及骨损伤。每种创伤都需要关注和治疗，而评估和确定优先次序可能对这些病例极具挑战性。因此，必须采用系统化和结构化的方法来分流和评估病人，以便迅速识别危及生命的迹象并立即实施紧急治疗。这种系统化的流程能够快速抢救主要的身体系统，并有助于在面对多发伤时进行适当的资源分配。
护士通常是第一接触人员，在初步分诊评估中发挥重要作用，评估应重点关注主要身体系统的生命参数，使用“ABCD”记忆法：气道（airway）、呼吸（breathing）、循环（circulation）和中枢神经系统功能障碍（dysfunction of CNS）。这一评估过程不应超过60-90秒，目的是确定病人的稳定性和是否需要立即干预。
虽然有些紧急情况（如晕倒）显而易见，但其他危及生命的伤害可能不那么明显，如果没有彻底有效的分流程序，很容易被遗漏。即使其他伤口看起来更严重，也必须优先评估身体的主要系统，因为这些系统的失调会迅速导致心肺功能骤停。图1-3展示了对病人进行“绿、黄、红”分类的方法，红色需要立即进行抢救治疗，并且有危及生命的损伤；黄色需要尽快进行重大干预；绿色需要医疗干预，但疾病或损伤不会危及生命。
图1. 绿色：尽管受伤明显，但病人仍很警觉，反应灵敏，身体主要系统未受影响。
图2. 黄色：病人有反应，但神志不清。
图3. 红色：该患者有明显的、危及生命的神经功能失调，反应迟钝，姿势畸形。
03 呼吸评估（气道和呼吸）
继发于创伤的常见病包括肺挫伤、气胸、血胸、膈肌破裂和肋骨骨折。气管破裂等上呼吸道损伤是外伤的罕见并发症，但可导致迅速失代偿，需要加以识别。
应评估呼吸频率、用力程度和呼吸模式，并注意听诊器听诊和不听诊时是否有呼吸噪音。在可能的情况下，应在安静的房间内进行听诊，因为听诊结果有助于确定潜在的病变。
肺挫伤通常会导致呼吸急促和支气管音增高，而气胸和胸腔积液则会导致肺音减弱甚至消失。仔细听诊，包括评估背侧和腹侧声音，对帮助完善鉴别很重要。出现气胸时，肺部背侧的声音通常会减弱，而出现胸腔积液时，肺部腹侧的声音会减弱。呼吸困难的迹象，如呼吸困难或端坐呼吸，表明有呼吸停止的风险，需要立即进行氧疗和/或治疗性胸腔穿刺术。
重要的是要记住，呼吸窘迫的患者通常氧气储备极少，很容易因压力引起失代偿，因此轻柔操作是避免病情恶化和诱发呼吸衰竭的关键。
04 心血管评估（血液循环）
创伤通常会导致大量失血，进而引发低氧血症。失血部位最初可能无法辨认，长骨和骨盆骨折可能是导致失血的主要原因，此外还有腹膜、腹膜后、胸膜腔和肺出血。
评估和记录关键灌注参数（如精神、心率和心律、脉搏质量、粘膜颜色、毛细血管再充盈时间和体温），以及血压测量和连续心电图等辅助检查，都是急诊创伤患者的必备条件。
低血容量通常会导致粘膜苍白。如果进行静脉注射的粘膜快速回流，则应警惕炎症状态，如果担心败血症，则应排除感染部位。心率不齐和出现心律失常与心肌挫伤和严重的电解质紊乱有关。应进行心电图和电解质评估以指导治疗。
05 神经系统评估（中枢神经系统功能障碍）
神经分诊的重点是精神状态和行动能力。精神状态的评估范围从反应灵敏（正常精神状态）到不同程度的意识障碍。反应迟钝的特点是无法唤醒和反应能力降低。神志不清是更严重的意识障碍，其特征是除了对强烈的有害刺激外没有任何反应。而昏迷是最严重的意识障碍，其特征是对任何刺激完全没有反应。
任何有头部外伤迹象并表现为神志不清或昏迷的患者，都应关注颅内出血和颅内压升高。如果患者处于昏迷状态，则应评估吞咽反射，如果没有吞咽反射，则应放置气管插管以保护气道。
有外伤史的患者在排除脊柱骨折或脊柱松动之前一定不能移动。观察患者的姿势和肢体运动有助于确定损伤的严重程度，有时还能确定损伤的部位。例如，Schiff-Sherrington姿势（前肢僵硬/后肢松弛）（图4）表明胸腰椎损伤严重，但不应用于预后判断。
图4. 脊柱创伤后的犬表现出Schiff-Sherrington姿势。
通过对指骨施压来评估深部痛觉的存在，是一个积极的预后指标，即使患者在就诊时无法行走。在初次分诊时应记录对肢体和尾部运动、肛门张力以及膀胱张力的观察。早期发现骶尾部松弛（尾部牵拉伤）有助于指导治疗，在这些病例中，神经系统分级是最重要的预后指标。
06 分诊工具
面对多系统不稳定的多发伤患者可能会手足无措，而认知辅助工具则可作为分诊核对表。动物创伤分诊（ATT）评分是一种动物疾病严重程度评分，分为6个类别，每个类别满分为3分，最高总分为18分（图5）。
图5. 动物创伤分诊（ATT）评分表（总分18分）。
分数越高，受伤越严重，可能需要更多干预，如输血。研究发现，仅使用神经、灌注和呼吸的简略ATT评分同样可靠，而且不依赖于诊断，因此护士也可以进行评分。该评分系统可作为预后指标，帮助确定患者护理的优先次序。
改良格拉斯哥昏迷量表已通过验证，可用于评估神经系统状态改变的患者，尤其适用于评估和监测头部受伤的患者。该评分系统由3个类别组成，每个类别满分为6分，总分最高为18分（图6）。
图6. 改良格拉斯哥昏迷量表。
得分越低，说明受伤越严重。但是，眼部受伤和使用阿片类药物或镇静药物可能会导致患者分类错误。此外，剧烈疼痛和血流灌注减少会导致神志减退，从而高估神经系统损伤。因此，在临床上，不建议在单个时间点使用该评分来预测预后，而是应该进行重复评估，以确定神经状态随时间的变化。
07 紧急稳定病情
急诊环境下的首要任务是稳定心血管、呼吸和神经系统的失调，同时提供镇痛和预防继发问题。
大多数多发伤患者都需要输液治疗，以解决灌注不足的问题。护士的首要任务是尽快插入静脉导管，以便输液和用药。医生将决定输液类型和速度，等渗晶体液（如复方乳酸钠）通常是最初的输液选择，对于有灌注不足迹象（包括心动过速和低血压）患者，以递增方式注入：狗10 mL/kg，10分钟；猫根据身体参数，稍微谨慎一些，5-10 mL/kg，10-15分钟。给药后，护士应再次进行身体评估，尤其是心率和血压，以评估患者对治疗的反应。然后可根据需要重复输液，直到这些参数恢复正常。
在进行静脉注射时，最好直接从导管中获取需要检测的血液。急诊环境中重要的血液检查结果包括红细胞压积和总固形物、葡萄糖、乳酸、电解质和血涂片，这些都可以通过少至0.3 mL的血液进行测定。
通常情况下，患者的病情太不稳定，不能无人照看，因此移动手持式血液分析系统非常有用。如果没有手持设备，则可由第一或第二护士（取决于人员配备水平）进行血液化验，同时由医生进行辅助检查，包括详尽的病史和全面的体格检查。还应该进行诊断程序，因为识别需要外科手术干预的潜在大面积损伤可能会影响主人对持续治疗的决定。
除昏迷患者外，流动供氧通常是初期稳定患者病情时的适当选择，因为流动供氧易于获得，而且对患者评估的干扰最小。通常在提供氧气补充的同时还可以进行其他干预（图7）。
图7. 在进行床旁超声检查时，一名患者正在接受流动供氧。
如果患者处于昏迷状态，并且可以耐受面罩供氧，则可以考虑使用面罩（图8）。但是，如果面罩导致患者紧张，则应立即移除面罩。
图8. 一名意识不清患者通过面罩吸氧。
对于因怀疑或确诊胸腔积液或气胸而出现严重呼吸困难的患者，可能需要进行紧急治疗性胸腔穿刺术（图9）。
图9. 为一只狗进行胸腔穿刺术。
在征求手术同意的同时，应准备好设备，以确保在获得同意后迅速进行干预。在诊所准备一份胸腔穿刺设备清单或预先准备好的工具包（图10），有助于简化这项干预措施。
图10. 胸腔穿刺套件：无菌手套、蝶形导管、注射器。
在膈肌破裂的情况下，可将患者的前部抬高，希望重力能使腹腔脏器移回腹部（图11）。
图11. 膈肌破裂的病人。黄色警示牌用于抬高患者前部。
稳定神经系统包括通过液体复苏优化脑灌注，降低颅内压（ICP）。甘露醇和高渗盐水（3%-7.5%）等高渗药剂可通过形成渗透压梯度将脑部液体吸入血管，从而降低ICP。在头部创伤的情况下，高渗盐水（3-7.5%）是治疗大出血和低血容量情况下ICP的首选液体。尽量减少ICP进一步增加的方法包括将头部抬高30度、取下颈圈、避免颈静脉穿刺以及注意不要引起打喷嚏、咳嗽或呕吐。
由于疼痛会导致心动过速和呼吸急促，因此所有出现外伤的患者都应优先考虑镇痛。在急诊环境下，应首选短效μ受体激动剂，如美沙酮或芬太尼。由于担心肾毒性和休克后肠系膜灌注不足，在紧急稳定病情期间应避免使用非甾体抗炎药。
对小型犬和猫来说，防止热量散失尤为重要，应主动将它们放在毯子或热垫上，以尽量减少热量散失。如果有活动性出血部位，应施加压力。所有其他伤口都应覆盖，以防止进一步污染和感染。
08 急诊诊断
床旁超声（POCUS）可与其他紧急干预措施一起在患者身边进行。可使用任何超声机和换能器，动物无需剪毛，只需将毛发分开并在皮肤上涂抹酒精即可。腹部POCUS可快速检测腹腔积液。通过对四个扫描部位进行标准检查（图12），可对腹腔积液进行四级评分并进行连续监测。
图12. 腹部床旁超声上的四个扫描点。PL：腰椎旁；Ub：膀胱；Sx：剑突下。
外伤后腹腔积液最常见的病因是大出血，但在可能的情况下，也应对积液进行采样和分析，以确定是否存在尿液性腹膜炎、化脓性腹膜炎和胆汁性腹膜炎等不常见的积液病因。
腹腔积血不属于手术指征，除非患者在使用晶体液或血制品抢救后病情仍不稳定。输液评分较高（3或4分）或不断升高的动物更有可能贫血，需要进一步干预。如果评分不断上升或无法实现血流动力学稳定（心率和血压恢复正常），则可能需要进行外科干预以消除出血原因。
要进行肺和胸膜腔POCUS，应在检查部位分开皮毛，在分开皮毛区域的皮肤上涂抹酒精，并将带有超声凝胶的探头垂直于肋骨放置，以识别标志物（如肋骨、胸膜线、A线）（图13）。
图13. 肺和胸膜腔床旁超声检查，显示胸膜线（PP-line）、A线（A-ine）和肋骨阴影（Rib shadow）。
肺和胸膜腔POCUS可帮助识别胸腔积液和气胸体征，包括无滑动/无B线。虽然胸腔积液只需稍加培训就能轻易识别，但在急诊环境中检测无滑动可能很棘手，因此建议如果患者病情不稳定，应进行治疗性胸腔穿刺术，而不是胸膜腔超声检查。
在呼吸窘迫的初步诊断中，X光片并不重要。对于这部分患者，POCUS和诊断性胸腔穿刺术是首选。如果有条件，CT是多发伤患者的首选成像方式，因为可以快速筛查胸部、腹部和肌肉骨骼区域，同时将对患者造成的压力降至最低。此外，CT还能最大限度地降低忽视脊柱骨折或松动的风险，因为这些骨折或松动在放射摄影中可能不太明显。透明丙烯酸套桶（如VetMouseTrap）可用于减少CT所需的镇静剂量（图14）。
图14. 猫用CT套桶，由Simon Cook设计。
如果无法使用CT，但又担心脊椎骨折或松动，那么在患者呼吸状况稳定的情况下，可以进行单次拍片。这种X光片有助于指导治疗和预后（图15）。
图15. 侧位X线片显示创伤后脊柱脱位。
09 监护
兽医护理团队通常负责对创伤患者进行每分钟的监测。持续监测应包括定期评估主要身体系统（如心率、心律、脉搏质量、呼吸频率和用力、粘膜颜色和毛细血管再充盈时间）。血压、心电图和血氧饱和度以及二氧化碳监测仪都是有用的。身体参数的任何变化都应立即通知兽医，并相应调整治疗。
一些患者在出现症状后可能会变得更加不稳定，这可能是由于持续出血和贫血的发展需要输血。监测应侧重于休克评估。精神状态的降低、心率的增加和血压的降低应促使额外的液体输注，或者可能需要替代的液体治疗计划（如高渗[3或7.5%]生理盐水或输注血浆产品或包装红细胞）。在某些情况下，液体和血液制品无法稳定病情，则需要紧急手术。
肺挫伤的发展通常会延迟，在创伤后的前12-24小时内恶化，因此需要在最初的几个关键小时后进行持续监测。
监测还应包括排尿评估。应记录排尿的频率、量和患者意识。膀胱触诊、确定膀胱完整性和张力以及使用腹部POCUS可以帮助估计尿量。无法排尿或尿失禁可能表明脊柱损伤或严重骨盆损伤，并可能影响患者的进展和预后，因此将此信息传达给兽医非常重要。
对遭受严重组织损伤（如咬伤）的动物进行多器官功能障碍的密切监测尤为重要。连续评估血清肌酐和凝血时间，以及确定新的出血部位，可以提示器官功能障碍。
疼痛评估和持续管理是关键。使用经过验证的疼痛评分系统进行疼痛评分，如猫的鬼脸量表或狗和猫的格拉斯哥综合疼痛量表，有助于指导镇痛计划。遭受广泛创伤或多发性骨折的患者可能会从芬太尼和/或氯胺酮等连续输注中受益。根据患者状态和监测，兽医和护士应共同决定是否加强镇痛。
10 兽医团队的作用
无论是在小型诊所还是大型专科医院，每个团队成员都在评估和稳定多发伤患者方面发挥着至关重要的作用。因此，在流程的每个阶段，所有工作人员都必须清楚地了解角色并采取方法。
采用扁平化的层次结构可能是有益的，因为这创造了一个强调团队内部协作的环境，使员工能够做出决策，并改善了不同级别员工之间的沟通。此外，认知辅助工具和预先准备的工具包可以帮助指导员工，防止他们在这些情况下不知所措。
兽医负责对患者进行重点体检，并确定治疗的优先级、诊断性检查和手术干预的时间。护士在提供紧急稳定、进行持续监测和完成要求的诊断程序方面发挥着至关重要的作用。
团队内部的清晰沟通是患者安全的一个基本因素，在处理创伤患者时至关重要，以确保及时和适当的治疗。闭环通信（CLC）是一种标准化的通信方法，旨在优化安全通信并最大限度地降低通信错误的风险。它由三个阶段组成——发送、接收和验证信息——并包含口头反馈，以确保指令被理解。
第一步涉及发送方向接收方发送消息，如果可能的话，使用名称。这就是“召唤”。在第二步中，接收方确认收到消息并口头确认。这就是“核对”。在第三步，也是最后一步，发送者确认消息已被正确接收和解释，有效地完成了循环（图16）。
图16. 闭环通信（CLC）。
CLC已被广泛应用于人类创伤医学，研究表明，它大大缩短了完成任务的时间，并在紧急情况下预防了医疗错误。尽管有这些证据，但它在兽医学中并不常用，因此建议团队在创伤和其他高度敏感的情况下采用这种沟通方式。
11 总结
多发伤患者的有效管理依赖于有效的团队合作以及结构化和标准化的评估和稳定方法，以识别和优先考虑可能危及生命的问题，并防止不太明显的伤害被忽视。需要进行全面监测，以便及早发现状态的变化，从而迅速解决问题。跨学科合作对于确保最佳的患者结果也至关重要。
参考文献：O’Byrne, L. and Cole, L. (2025), Emergency management of the polytrauma patient. In Practice, 47: 71-79.