牙周炎（Periodontitis）是伴侣动物实践中一种非常常见但诊断不足的疾病。由于需要在全麻下进行详细检查和成像以确认牙周炎的诊断，确切的患病率尚不清楚，但据报道，牙周炎在狗和猫中的发病率在20%-80%之间。然而，在初级保健实践中发现牙周炎的频率仅为10%-20%左右。
01 牙周解剖学
为了识别和治疗牙周炎，有必要了解牙周的独特解剖结构，特别是它们之间的关系。牙齿位于上颌骨和下颌骨内，部分突出到口腔中。这种从身体组织到外部的过渡需要专门的结构，以实现牙齿的灵活性和功能，同时保护更深的组织免受感染。
四个独立的组成部分统称为牙周组织，通过协同工作将牙齿固定在颌骨上来实现这一目标，同时允许小的运动并在牙齿周围形成有效的密封。
牙周组织的四个组成部分如图1所示。口腔中有两种类型的牙龈。附着龈牢固地附着在下面的牙槽骨上，有助于在咀嚼过程中保护粘膜。牙龈最上面的部分，游离龈，形成龈沟的外壁。
图1. 犬猫牙齿和牙周结构。Enamel，牙釉质；Sulcular epithelium，龈沟上皮；Free gingiva，游离龈；Attached gingiva，附着龈；Gingival sulcus，龈沟；Cementoenamel junction，釉牙骨质界；Junctional epithelium，结合上皮；Gingival connective tissue，牙龈结缔组织；Cementum，牙骨质；Periodontal ligament，牙周膜。
龈沟的正常深度在狗中约为1-3毫米，在猫中小于1毫米。龈沟内衬的上皮是非角化的，通过结合上皮的半桥粒与牙齿相连，半桥粒由牙龈纤维加固。除了形成与外界直接接触的屏障外，结合上皮还具有多种特征，有助于防止微生物在沟中定植。在龈沟底部，半桥粒允许持续产生被称为牙槽液的渗出液。这种渗出液具有多种抗菌特性，并包含炎症细胞、抗体和宿主防御系统的其他成分。
在炎症存在的情况下，牙槽液流量增加，此时的液体开始类似于渗出液。此外，由于结合上皮细胞的高周转率伴随牙冠细胞迁移，可以防止微生物粘附在龈沟内壁上。
牙周韧带由胶原纤维束（I型胶原）组成，它们以不同的方向分组和排列。最大的纤维组是斜组，它沿牙冠斜方向从牙骨质延伸到牙槽骨。纤维的末端部分钙化，被称为Sharpey纤维。正是这些纤维嵌入覆盖牙根表面的牙骨质和龈沟的牙槽骨中。
此外，牙周韧带具有多种细胞成分。最重要的是维持周围组织的结缔组织细胞：成纤维细胞、牙胶母细胞、成骨细胞、破骨细胞和破牙细胞。马拉色斯上皮休息片（epithelial rests of Malassez）是牙齿发育组织的残余物，是一种独特类型的细胞。它们的全部功能尚不清楚，但已被证明它们在牙根发育以及牙髓和牙周再生和修复中发挥作用。它们还能防止牙根吸收，也被认为在牙源性囊肿形成中发挥作用。神经、血管和各种免疫细胞也可以在牙周韧带内找到。
牙骨质覆盖牙根表面，并直接连接到下面的牙本质。它是一种钙化的无血管间充质组织，由约45%-50%的羟基磷灰石组成。覆盖牙根根尖半部的牙骨质钙化较少，也含有牙骨质细胞。因此，它被称为细胞（或次级）牙骨质，而不是牙冠无细胞（或初级）牙骨质，后者主要由Sharpey纤维组成。牙骨质的形成会持续一生，因此老年患者的这一层通常较厚。细胞更新和牙骨质维持所需的营养由牙周韧带提供。
牙槽骨本身形成牙槽壁。它是一种薄而致密的骨骼，因此在牙科X光片上可以看到硬骨板（图2）。牙槽本身衬有束骨，束骨由牙周韧带内的成骨细胞产生，牙周韧带纤维固定在其中。此外，束骨包含小开口（筛板），牙周韧带空间通过这些开口直接连接到松质小梁骨。
图2. 右下颌第一磨牙的牙科X光片（409）。硬骨板显示为一条不透射线的白线，它沿着牙根的轮廓，由红色箭头表示。注意硬骨板在远根远端的垂直骨丢失区域被破坏。硬骨板的缺失是牙周病的常见指标。
02 牙周炎的病因
重要的是要认识到，尽管牙周炎是由生物膜内微生物和微生物产物的存在引发的，但大多数组织破坏主要与个体宿主免疫炎症反应有关。
在没有口腔炎症的患者中，龈下生物膜（菌斑）的存在与去除这些生物膜的能力之间存在稳定状态。实际上，除非定期机械去除，否则菌斑会继续积聚，因此几乎所有患者都存在低度炎症。进展为牙龈炎取决于许多因素，但主要是菌斑的持续积累导致炎症进一步增加。牙龈炎的特征是以下临床和组织学变化：
- 毛细血管增生和血管舒张导致红斑外观。随后的组织水肿导致牙龈边缘明显增厚。
- 大量结缔组织被炎性细胞浸润。成纤维细胞变性促进了白细胞和炎性细胞通过这些组织迁移所需的空间。
- 组织中积累的中性粒细胞释放溶酶体内容物和酶，特别是基质金属蛋白酶，导致周围组织破坏。
- 胶原蛋白破坏发生在结合上皮的外侧和顶端，其基底细胞增殖以维持其屏障功能。随着基底细胞的继续增殖，形成袋状上皮。其特点是与牙齿的附着不太牢固，并且存在大量的中性粒细胞。袋状上皮经常破溃，因此探查时容易出血（图3）。
图3. 右上颌尖牙（104）龈沟内衬上皮的外观，伴有中度牙周炎。使用温和的气流提升牙龈边缘，以帮助观察龈下沉积物。注意龈沟上皮发炎和溃疡的外观，有自发性出血的证据。
一旦炎症超出牙龈并开始累及其他牙周组织（牙骨质、牙周韧带和牙槽骨），就会发生牙周炎。破骨细胞被激活并开始吸收牙槽骨以保护其免受加剧的炎症。结合上皮继续增殖并向顶端迁移以填充组织丢失区域，这些区域在临床上表现为探查深度增加和/或牙龈萎缩。随着牙周袋的加深，环境变得更有利于细菌，这些细菌增殖并继续引发炎症和组织破坏的循环。
03 牙周炎的分级
为了确定患有牙周炎的牙齿有哪些治疗方案，有必要评估已经存在的疾病程度以及仍然存在哪些组织以进行牙周组织的潜在再生。由美国兽医牙科学院 （ADVC） 发布的标准化分级系统已被广泛采用，该系统基于探诊检查和口腔内X光检查的结果。表1中解释了该分级系统。
表1. 牙周病的分级系统。
04 牙周炎的易感性
众所周知，在人类牙科中，有一些因素会影响口腔和牙齿疾病的易感性，这些因素在框1中详细说明。
框1. 人类对口腔和牙齿疾病的易感性。
因素包括但不限于：
- 个体之间免疫反应的差异：有些人具有过度炎症或高反应特征。
- 影响菌斑形成速度的因素：牙齿表面的润湿性；牙齿表面不规则；唾液诱导的细菌聚集；牙齿周围的相对唾液流动。
- 环境和行为因素：口腔家庭护理水平；饮食；吸烟习惯；压力水平；全身性疾病（如糖尿病）。
伴侣动物中很可能也存在类似的因素，尽管研究尚未确定这一点。基于大规模回顾性兽医研究的诱发因素包括：
- 狗（品种和大小）：许多品种已被确定牙周炎风险增加，具体结论因研究规模和地点而异。一般来说，小型犬（包括吉娃娃、约克夏和玩具贵宾犬）以及短头犬和猎犬品种都具有明显的易感性。虽然体型较大（>10公斤）的狗通常不容易受影响，但灰狗已被确定为这一“规则”的例外。
- 猫（年龄、品种和大小）：暹罗猫、缅因猫、英国短毛猫、以及体重在4-7公斤之间的猫，更容易患牙周炎。然而，无论品种和大小如何，牙周炎的风险在3-12岁之间增加。
尤其是小型犬，以易患牙周炎而闻名，部分是由于它们的牙齿相对于其体型来说较大。这使牙齿容易过度拥挤，从而导致假性牙袋形成（牙齿无法完全萌出），牙龈无法在每颗牙齿周围形成连续的密封，并增加牙齿之间食物和异物嵌塞的风险。小型犬的晚期牙周炎可产生严重后果，包括病理性下颌骨骨折（图4）。
图4. 大型犬（左）和玩具犬（右）的第一下颌磨牙的比较。在小型犬中，狗的牙根在下颌骨中占据的空间要多得多，当存在严重的牙周病时，这些患者将处于病理性颌骨骨折的高风险中。
05 牙周炎的局部影响
未经治疗的牙周炎具有显著的有害影响，如明显口臭、牙齿松动和牙齿脱落。主人和临床医生通常都很难识别疼痛，因为猫和狗具有隐藏口腔不适的能力，并在疾病晚期继续饮食、玩耍和梳毛。
因此，口腔不适的迹象可能很隐蔽，包括左右牙结石沉积的差异（表明一侧咀嚼）、食物偏好的变化以及咀嚼物和玩具上留下的少量血液。
有意识的口腔检查可以识别牙龈萎缩、牙齿松动和无拔牙史的牙齿缺失。在疾病晚期，患者可能会出现继发蜂窝织炎、口外或口腔内引流道的面部肿胀（图5-6）、分泌物/打喷嚏/反向喷嚏等鼻部临床体征，或病理性颌骨骨折。松动的牙齿移位到气道中已有报道，但被认为是一种非常罕见的并发症。
图5. 与左上颌第四前磨牙相关的根尖周炎的口内引流道（208）。粘膜牙龈交界处是这些常见出现的地方。
图6. 与右下颌第一磨牙相关的根尖周炎的口外引流道（409）。
06 牙周炎的全身影响
我们不应低估口腔中不受控制的炎症和感染可能产生的全身影响。这在人类患者中得到了广泛认可，由于正在进行的研究，我们在伴侣动物中对此的理解正在稳步增长，这凸显了准确识别和治疗口腔疾病的重要性。
牙周炎与狗和猫患慢性肾病的风险增加有关。此外，患有牙周炎的猫更容易出现氮质血症，球蛋白、丙氨酸转氨酶和免疫球蛋白G水平升高，白蛋白、血红蛋白、血细胞比容和天冬氨酸转氨酶水平降低。
血细胞计数和生化值这些变化的意义和根本原因尚未报道，但这些变化本身突出了与牙周炎的存在相关的系统性改变的事实。在狗中，丙氨酸转氨酶的增加很常见，尸体研究已经确定了牙周炎与肝胆汁淤积、炎症和纤维化之间的联系。
多年来，关于继发于牙周炎的心脏变化的报告和意见发生了重大变化，特别是关于患有牙周炎的狗是否存在细菌性心内膜炎的重大风险，这仍然是一个有争议的话题。然而，尸体研究中报道了血栓栓塞性疾病和心肌梗死的风险增加，并且被认为是继发于炎症介质改变循环模式。
在最近的一项回顾性分析中，还注意到在有意识检查中被诊断患有牙周炎的猫出现杂音或心律失常的可能性是其两倍以上，尽管猫的病理之间的直接或因果联系仍有待报道。
牙周炎还会增加患者出现合并症的风险，甚至使其他疾病的治疗复杂化，尤其是在糖尿病的情况下。人类文献中有强有力的证据表明这两种病理具有双向的相互关系，即这组患者患牙周炎的风险更高，而牙周炎患者更有可能出现难以控制的糖尿病。
07 总结
考虑到上述情况，不难得出结论，漏诊或延迟牙周炎治疗对动物健康和福利有相当严重的后果。然而，通过有效应用上述知识，初级临床医生可以拥有新的统计数据和证据库，以帮助主人在更深入地了解疾病及其对个体患者的风险的基础上决定哪种治疗方法最适合他们的动物。
参考文献：van Velzen, H. (2025), Periodontitis in dogs and cats: what it is and why it matters. In Practice, 47: 164-171.