| 一般情况 | |
 | 品种：混种猫 |
| 年龄：8岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：肝外胆道梗阻 | |
01 主诉及病史
因反复呕吐和体重减轻就诊。
02 检查
耳廓和黏膜中度黄疸。血清总胆红素、血清肝酶活性及血清淀粉样蛋白A升高（表1，第0天）。猫免疫反应性胰腺脂酶（fPLI）结果为阴性。总甲状腺素水平2.36 μg/dl [0.9–3.7]。
↑ 表1. 接受胆总管十二指肠吻合术的猫术前及术后血液检查。
腹部超声显示肝内和肝外胆道系统均有扩张（下图ab）。由于周围胆管异常，无法可靠地识别胆囊。扩张的胆道占据了腹部的大部分空间，并显示出明显的超声回声增强沉积物积聚（下图c）。
↑ (a)肝内和肝外胆道系统明显囊状扩张。观察到胆囊壁和胆管壁部分区域增厚及高回声。 (bc)共同胆管扩张部位（星号）内可见一团有组织、依赖性高回声碎屑。
腹部CT显示肝内胆管、胆囊管和胆总管明显扩张并呈囊状外观。胆总管呈现梭形扩张。十二指肠因扩张的胆总管向左侧移位。胆囊壁和胆管壁部分区域的增厚及对比增强提示胆囊炎和胆管炎。CT未明确识别出胆总管梗阻的确切原因（下图）。
↑ (a)可见多发性扩张的胆管，包括肝内胆管和肝外胆管。胆囊壁和胆管壁的部分区域出现增厚及造影剂强化（黄色箭头）。(b)扩张的胆总管（星号）将十二指肠向左侧推挤。
03 治疗
接受了恩诺沙星（5 mg/kg，PO，q24h）、泼尼松龙（0.7 mg/kg，PO，q12h）以及甲硝唑（10 mg/kg，PO，q12h）治疗。暂时改善了黄疸并降低了高胆红素血症水平（表1，第7天）。然而，胆红素水平持续升高（表1，第14天），因此在第14天进行了手术干预。
术前接受了芬太尼（5 μg/kg，IV）和阿托品（50 μg/kg，IM），并以丙泊酚（6 mg/kg，IV）诱导麻醉。麻醉维持采用氧气中雾化异氟醚，峰吸气压为10 cmH2O。芬太尼以恒速输注方式给药，输注速率10 μg/kg/h。手术过程中患者置于加热垫上，每5分钟监测一次生命体征。
腹部探查发现胆囊肿大，胆总管严重增厚、纤维化，并伴有网膜和肠系膜粘连（下图）。行十二指肠切开术，发现十二指肠乳头严重增厚，导致无法进行胆总管导管置入及冲洗。由于肝内胆管和肝外胆管均显著扩张，十二指肠与胆囊之间的距离显著增大，使胆囊十二指肠吻合术无法实施。
↑ (a)胆囊增大及胆总管扩张。(bc)观察到胆总管增厚硬化，并与大网膜及周围脂肪粘连。黑色圆圈标示胆总管增厚硬化区域。黑色箭头指向胆总管开口。CBD，胆总管；DUO，十二指肠；GB，胆囊。
通过在胆总管与十二指肠之间进行简单的侧侧吻合术，实施了胆总管十二指肠吻合术以缓解胆总管梗阻。吻合术在胆总管外膜层进行，位于十二指肠乳头远端约5厘米处。在放置两针固定缝线以接近胆总管和十二指肠后，在胆总管外膜层和降部十二指肠上切开约3.0厘米的切口（下图ab）。采用4-0缝线以简单连续缝合方式在胆总管与十二指肠之间行侧侧吻合术（下图c）。
↑ (a)手术技术的示意图。切开胆总管和十二指肠（距十二指肠乳头5厘米处）后，进行了胆总管与十二指肠的吻合术。(b)使用两根固定缝线牵拉胆总管和十二指肠；(c)采用简单侧侧吻合术进行胆总管十二指肠吻合术。蓝色箭头指示缝合部位。CBD，胆总管；DUO，十二指肠；GB，胆囊。
对于活检，使用Metzenbaum剪刀切除肝脏方形叶边缘，并用电凝止血。使用手术刀在远端胆总管壁上切除一个楔形组织，距离十二指肠乳头约3厘米。使用6毫米活检针对胆囊进行了活检。同时采集胆汁样本进行细菌学检查。腹腔用温热无菌生理盐水冲洗后常规关闭。
肝组织样本的病理学检查确诊为慢性化脓性胆管炎伴炎症细胞浸润。胆囊组织病理学检查显示慢性中性粒细胞增生性胆囊炎。炎症性胆囊组织中未观察到细菌菌落。来自胆总管阻塞部位的组织病理学检查显示大量致密纤维结缔组织及炎症细胞浸润。未发现肿瘤证据（下图）。
↑ (a)肝脏门静脉三叉周围观察到胶原纤维增生，提示中度纤维化。胆管周围可见中度炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，胆管腔内存在坏死和脱落的上皮细胞（黄色箭头）。肝细胞呈现弥漫性空泡变性，伴有绿色至棕色色素沉积。(b)在胆总管壁的黏膜下组织中观察到淋巴细胞的明显浸润（黑色箭头）。周围区域还存在少量巨噬细胞及细胞碎片。
术后24小时内，持续接受芬太尼恒速输注（3 μg/kg/h）。除抗生素（恩诺沙星5 mg/kg，PO，q24h）外，术后所有药物均停用。
04 预后
术后2天，腹部超声显示先前观察到的胆总管扩张已消退，且无胆汁泄漏迹象（下图）。胆红素水平下降（表1，第16天）。
↑ 术后2天的肝脏及肝内、肝外胆管超声图像。肝内及肝外胆管未见扩张（黄色箭头）。未观察到腹水或手术部位胆汁漏出。
术后1周，出院。出院时除抗生素外未开具其他药物。
术后2个月和6个月进行了随访，期间临床状况稳定。高胆红素血症和肝酶活性有所改善（表1，第46天和第194天）。第194天，尽管CT显示胆囊内有来自消化道的气体，但未观察到吻合口狭窄的证据（下图）。
↑ 术后6个月腹部CT冠状面图像。胆总管和肝外胆管内可见消化性气体。黄色箭头指示胆总管与十二指肠的连接处。
05 讨论
肝外胆道梗阻（Extrahepatic biliary obstruction，EHBO）可能偶尔发生于猫，其原因包括胆囊炎、胰腺炎、胆石症、寄生虫病、膈疝及肿瘤。通常首先尝试使用抗生素和抗炎药物进行药物治疗，然而，若无法恢复胆总管通畅，则需进行胆道旁路手术以缓解胆道压力。
由于EHBO在猫中较为罕见，其外科治疗的证据水平仍较低。尽管有关于胆囊十二指肠吻合术的报道，以及在猫的EHBO中采用临时胆囊造瘘管置入和胆总管支架置入作为手术方法的报道，但关于其他手术方法的报道有限。
在本病例中，由于胆囊管和胆总管扩张，十二指肠与胆囊之间的距离显著增大，使得胆囊十二指肠吻合术难以实施。因此，采用了胆总管十二指肠侧侧吻合术。该患者良好的临床预后可能与胆总管严重扩张及其增厚的管壁有关，这有利于吻合术的完成。
通常，胆总管相对较小的直径和较薄的管壁使缝合部位容易发生破裂。在本病例中，由于胆囊炎和胆管肝炎引起的慢性炎症导致胆总管管壁扩张和增厚，因此胆总管与十二指肠之间的简单侧侧吻合术是可行的。
术前进行CT扫描有助于详细评估胆总管及胆总管十二指肠吻合术的可行性。本病例术后6个月未观察到并发症；然而，鉴于猫胆道分流手术后可能出现继发于肠胆反流的胆道感染作为潜在长期并发症的报道，因此需进一步随访。
在本病例中，胆总管与十二指肠之间的吻合口宽度为3.0厘米。尽管这一长度已被报道为行胆囊十二指肠吻合术时吻合口宽度的参考值，但目前尚不清楚该宽度在本病例中是否合适。
吻合部位可能因缝合线处的瘢痕收缩而再次闭塞，因此需要持续监测。鉴于此，还应评估其他管理梗阻的方法。需要考虑的是，在本病例中，对胆总管进行支架置入可能是一个潜在的选项。在纯炎症性梗阻中，支架置入联合适当的药物治疗（包括抗炎和抗生素疗法）可能无需进行胆道旁路手术即可解决问题。未来病例应在考虑胆道旁路手术前，仔细评估支架置入的可行性。
在决定是否进行该手术时，区分胆总管的节段性扩张与弥漫性扩张至关重要。如Spain等人所报道，胆总管的节段性扩张不应立即引发手术。部分节段性扩张病例可能对药物治疗有反应。尽管本例中炎症的严重程度和壁厚增生的范围支持了进行旁路手术的决策，但必须认识到并非所有胆总管扩张病例均需进行胆道旁路手术。
总之，本病例报告描述了一例猫因慢性胆囊炎导致胆总管局限性增厚和梗阻，采用胆总管与十二指肠之间简单侧侧吻合术进行胆总管十二指肠吻合术的治疗过程。
由于胆总管壁扩张和增厚，胆总管与十二指肠之间进行简单侧侧吻合术是可行的。本报告缺乏长期预后信息，由于存在上行感染和/或吻合口狭窄的潜在风险，因此在这些手术后进行持续监测至关重要。
文献来源：Yoshida T, Murakami L, Uemura A, Sano T, Iwasaki R, Shimada K, Hamabe L, Tanaka R. Choledochoduodenostomy in a cat with extrahepatic biliary obstruction: simple side-to-side anastomosis technique. JFMS Open Rep. 2025 Jun 25;11(1):20551169251337853.