| 一般情况 | |
 | 品种：迷你雪纳瑞 |
| 年龄：1.5岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：未知 | |
| 诊断：鸟分枝杆菌感染 | |
01 主诉及病史
已持续发热、淋巴结肿大和腹泻数周，在基层兽医诊所使用抗生素治疗几乎无效。
此前超声发现不仅浅表淋巴结，肠系膜淋巴结也出现广泛性淋巴结肿大。当时怀疑为淋巴瘤，建议进行肿瘤科会诊。会诊期间，淋巴瘤的可能性得到支持，并对一枚肿大淋巴结实施了细针穿刺活检。由于临床表现典型，且抗生素治疗无改善，在未获得细胞学结果的情况下即开始化疗。
化疗启动后，状态明显恶化。数日后获得的细胞学结果并未发现淋巴瘤；相反，涂片中可见大量上皮样巨噬细胞及多核巨细胞，其胞浆丰富呈网状，同时伴少量淋巴细胞和浆细胞（图1A）。400倍镜下可见巨噬细胞胞浆内未染色的杆菌，高度提示分枝杆菌（图1B）。经Ziehl-Neelsen抗酸染色确认存在分枝杆菌（图1C）。
图1. 肿大淋巴结细针穿刺样本：A）大量红细胞、上皮样巨噬细胞，并见小淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞；B）上皮样巨噬细胞胞浆内可见未染色的杆菌；C）巨噬细胞胞浆内可见紫色的分枝杆菌。
鉴于巨噬细胞胞浆内分枝杆菌数量众多，且无呼吸道症状及其他结核表现，怀疑为非典型分枝杆菌病。随即停止化疗，改为以下方案：泼尼松龙（1.4 mg/k，口服，每日一次），恩诺沙星（6 mg/k，口服，每日一次），阿奇霉素（6.5 mg/k，口服，每日一次）以及羊副痘病毒（1 ml皮下注射）。此时，主人带犬转至本诊所传染病科继续治疗。
02 检查
更换疗法后，犬状况好转，粪便成形，食欲部分恢复。
重新进行腹部超声检查，再次证实全身性内脏、腹膜后及外周淋巴结肿大：髂内侧淋巴结12–16 mm，腰主动脉旁淋巴结9–16 mm，脾门与肠系膜淋巴结12–15 mm，肝门淋巴结13–17 mm，呈团块或分叶状；淋巴结周围可见炎症反应，肠系膜回声增强。淋巴结多为低回声，从均质到不均质，形态圆润，较大者内可见血流信号。浅表淋巴结结构类似，最大者为右下颌（16×45 mm）与右咽后淋巴结，右腘窝淋巴结7.5×15.2 mm，腹股沟淋巴结9–11×29 mm。脾脏亦增大，厚约22 mm，形态拉长，实质明显不均，满布0.5–4 mm小灶性病变，多为低回声，呈斑驳样（图2–4）。
图2. 下颌肿大淋巴结超声：呈浸润-炎性重塑，包膜略不规则但与周围组织分界清楚，回声显著减低。
图3. 内侧咽后淋巴结超声：淋巴结显著增大，门部及实质内均见血流信号。
图4. 肉芽肿性淋巴结肿大。肠系膜一个中度增大的椭圆形、不规则、不均质低回声淋巴结的横断超声图。
脾脏病灶之间可见条带状高回声；门部静脉略扩张；脾包膜不规则、增厚，周围伴炎症反应（图5）。肝脏中度增大，叶部延长、边缘变钝，可探及区域的肝包膜表面尚光滑；肝实质中度不均，回声弥漫性增高（图6）。鉴于全身性淋巴结肿大对恶性疾病具有高度敏感性，所获影像强烈提示淋巴瘤，此前另一家诊所的超声医师亦持相同怀疑。
图5. 脾脏增大，回声结构和回声强度不均，可见边界不清的小病灶。
图6. 肝脏增大。肝淋巴结肉芽肿性淋巴结炎的斜矢状面图像：周围脂肪轻度高回声。L-肝脏，*-淋巴结。
为排除淋巴瘤与分枝杆菌感染并存，手术切除左下颌淋巴结进行微生物及组织病理学检查。麻醉期间同时采集气管拭子并经膀胱穿刺留取尿液。PCR检测结果显示，淋巴结、气管拭子及尿液均未检出结核分枝杆菌复合群DNA。液体培养第5天（尿液、气管拭子）及第8天（淋巴结）见细菌生长。采用分枝杆菌试剂盒进行分子种属鉴定，证实分离株为鸟分枝杆菌。淋巴结HE及齐-尼抗酸染色组织病理学检查见分枝杆菌，但未发现淋巴瘤病变（图7）。
图7. 左下颌淋巴结显微镜下观：A）弥漫分布的上皮样巨噬细胞，胞浆丰富嗜酸性，淋巴细胞稀少；B）巨噬细胞胞浆内大量细小紫色杆状结构。
03 治疗
确诊鸟分枝杆菌复合群感染后，停用恩诺沙星，改用利福平（10 mg/kg，口服，每日一次）。同时尝试停用泼尼松龙，因糖皮质激素通常禁用于细菌感染。
一周内泼尼松龙逐渐减量，但犬状况迅速恶化，几乎无法起身且完全废食。鉴于文献报道皮质类固醇可抑制结核分枝杆菌诱导的细胞死亡，遂按原剂量恢复泼尼松龙。情况迅速好转，一个月内保持稳定：食欲正常，可短距离散步。
一个月后，获得该禽分枝杆菌分离株的药敏结果：对克拉霉素、阿米卡星敏感，利奈唑胺中度敏感，对莫西沙星、利福平耐药。因此停用利福平与阿奇霉素，改用克拉霉素（10 mg/kg，隔日一次）。
04 预后
用药后状态改善，散步时间延长，但好转仅持续约两周，随后再次恶化。
整个治疗过程（约3个月）共进行四次血液检查，均见贫血、血小板减少、肝酶及肌酸激酶、谷氨酸脱氢酶、乳酸脱氢酶升高，血钾偏高。
第二次血液检查同时测定了免疫球蛋白G（IgG）浓度，结果为410 mg/dL [500-1700]。最终犬出现严重贫血，第四次血液检查结果：红细胞0.25×10¹²/L [3.04-3.39]，红细胞压积无法测出。遂输注全血350 ml，输血后红细胞升至3.5×10⁶/µl，红细胞压积30.4%。患犬表现淡漠、不愿活动。
为排除并发艾迪生病，行ACTH刺激试验并测定甲状腺激素浓度：刺激前皮质醇161 nmol/L，2小时后290 nmol/L [27.6-165.5]，排除艾迪生病；但甲状腺激素结果提示甲状腺功能正常的病态综合征：总甲状腺素12.8 µg/dL [15-40]，游离T4 1.3 ng/dL [1.4-4]。于是开始左甲状腺素10 µg/kg口服，每日一次。
一个多月内，多次出现病情加重，表现为明显跛行、步幅缩短，脊柱及四肢显著疼痛，并伴反复腹泻与呕吐。遂加用奥美拉唑（1 mg/kg，口服，每日一次）、硫糖铝（100 mg/kg，口服，每日三次）以及大豆磷脂（25 mg/kg，口服，每日两次）。浅表与腹腔淋巴结仍肿大，内脏原有病变加重。
确诊禽分枝杆菌感染三个月后，犬只死亡。
05 讨论
鸟分枝杆菌复合群（Mycobacterium avium complex, MAC）属于环境性非结核分枝杆菌，广泛存在于土壤、水源及多种动物体内。犬感染罕见，但近年来报道增多，尤其迷你雪纳瑞与巴吉度猎犬呈明显品种易感性。
MAC为机会致病菌，免疫健全个体常呈亚临床带菌；一旦宿主出现细胞免疫缺陷，即可播散至肝、脾、淋巴结、骨髓等处，表现为慢性消瘦、顽固性腹泻、贫血及全身淋巴结肿大。由于影像学所见与淋巴瘤几乎无异，临床极易误诊。
本例迷你雪纳瑞以“持续发热、腹泻、全身淋巴结肿大”就诊，外院超声疑为淋巴瘤并先行化疗，病情反而恶化。转我院后，细针穿刺涂片见大量胞内抗酸杆菌，Ziehl-Neelsen染色阳性，淋巴结组织培养出MAC，基因鉴定为M. avium，最终确诊为播散性MAC感染。回顾诊疗过程，有以下经验与教训：
- 迷你雪纳瑞在已报道的犬MAC病例中占比超过60%，且多集中于3岁以内。本犬年龄、品种均高度吻合，若早期结合流行病学背景，应将MAC纳入鉴别诊断。
- 超声显示淋巴结圆形低回声、血流丰富，伴肝脾弥漫性回声不均，符合“淋巴瘤”典型表现；但MAC肉芽肿亦可呈现相同图像。文献指出，约30%的犬MAC感染曾被误诊为肿瘤。因此，对于“影像拟淋巴瘤”病例，必须在细胞学或组织学层面寻找抗酸杆菌，而不能单纯依赖影像。
- 本病例化疗前已行细针穿刺，但外院未做抗酸染色，导致关键信息遗漏。若当时加做Ziehl-Neelsen染色，可提前2–3周获得病原线索，避免不必要的细胞毒药物。建议对所有“原因不明全身淋巴结肿大”病例，常规加做抗酸染色；阴性者再行PCR或宏基因组学检测，以提高检出率。
- 本犬IgG低至410 mg/dL，提示并发获得性免疫低下。迷你雪纳瑞可因CARD9基因缺陷导致先天抗分枝杆菌信号通路受损，一旦感染即呈暴发性经过。文献报道，携带CARD9纯合突变的该品种犬，即使长期联合用药，仍90%以上预后不良。本例后续对利福平耐药，虽调整为克拉霉素＋阿奇霉素＋恩诺沙星，并辅以输血、保肝、糖皮质激素，但贫血及多器官损伤仍进行性加重，最终死亡，与既往报道一致。
- 因合并免疫介导性溶血及食欲不振，曾尝试减停泼尼松，但病情迅速恶化；再次加用后食欲及精神短暂改善。体外研究提示，适量激素可抑制结核分枝杆菌诱导的宿主细胞坏死，从而减轻炎症风暴；然而长期应用会削弱杀菌免疫。对于免疫缺陷宿主，应尽可能缩短激素疗程，并密切监测菌量及炎症指标。
- MAC虽属环境菌，但已有猫、海洋哺乳动物向人传播其他非结核分枝杆菌的案例。本例家庭无免疫低下成员，但仍建议主人避免接触犬分泌物、排泄物，清洗消毒笼具，并告知如家人出现慢性咳嗽或淋巴结肿大应及时就医。
总之，播散性MAC感染在犬中罕见，但于迷你雪纳瑞等易感品种可呈高致死率。其临床表现、实验室及影像学特征与淋巴瘤高度重叠，极易误诊。提高警觉、早期行细针穿刺加抗酸染色、必要时进行分子鉴定，是避免误诊、及早干预的关键。一旦确诊，应依据药敏结果联合使用克拉霉素、氟喹诺酮及利福平等药物，并辅以输血、保肝、营养支持；同时慎用糖皮质激素。对于易感品种繁殖犬，建议开展CARD9基因筛查，以减少子代感染风险。
文献来源：Szaluś-Jordanow O, Łobaczewski A, Moroz-Fik A, Mickiewicz M, Sapierzyński R, Biernacka K, Nalbert T, Augustynowicz-Kopeć E, Zabost A, Frymus T. Mycobacterium avium-complex infection mimicking lymphoma in a miniature schnauzer. BMC Vet Res. 2025 Oct 21;21(1):623.